terça-feira, 8 de novembro de 2011

Estudo PROTECT

Recentemente foi discutido, o estudo PROTECT, publicado no JACC em 2011 (J Am Coll Cardiol 2011;58:1881–9), com o objetivo de testar o uso de NT- pró BNP no acompanhamento ambulatorial dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca sistólica com a hipótese de que reduzir ou manter níveis de NT- pró BNP < 1000 pg/ml seria superior ao tratamento padrão para pacientes com IC devido a DSVE (FE< 40%).

Na análise desse estudo randomizado e aberto, podemos observar que, possívelmente, o estudo não teve poder estatístico para ter encontrado diferença significativa entre os grupos, principalmente, pelo estudo ter sido truncado após 06 meses de follow-up. Estudos trucados são menos precisos, pois os resultados do estudo podem ter sido ao acaso se os pacientes tivessem sido acompanhados por um período de tempo maior.

Além do erro tipo I, o estudo PROTECT foi um estudo aberto que avaliou desfechos muito moles (piora da IC), mais passíveis de vieses de mensuração, podendo induzir o paciente ou ao médico assistente a desvalorizar ou supervalorizar os sintomas conforme resultados dos exames.

Uma análise completa do estudo está descrita no blog: http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/

segunda-feira, 31 de outubro de 2011

Seguimento do Caso Postado em 11 de Setembro (DAC Estável)

Desde a última discussão, o paciente teve um curso complicado no pós-operatório, recebendo alta após várias semanas. Após alta necessitou de dois reinternamentos, o último há 2 dias devido a dispnéia.

Reflexões:
O pacientes está melhor ou pior depois do procedimento?
Tratamos o CAT (lesão assustadora, de tronco) ou o paciente?
Tratamento o paciente ou tratamos nossa insegurança?

Paciente assintomático (ou oligossintomático, porque todo mundo sente uma coisinha), fazia seu cooper diariamente ..., até que se pediu uma cintilografia.




Resposta Cláudio das Virgens
Em octagenários, sugere-se que a indicação para CRVM esteja pautada em 02 aspectos, a saber:

1) Expectativa média de vida >2 anos, para se possa inferir que vale a pena os riscos de uma cirurgia de grande porte, como esta; e,
2) um forte desejo do paciente e seus familiares em ser submetido ao procedimento cirurgico...

Luis, para responder a sua primeira pergunta precisamos, certamente, definirmos o que signfica qualidade de vida, segundo o que conceitua a OMS (1995):
“É a percepção universal do posicionamento do indivíduo frente a vida, no contexto da cultura e sistema de valoresno qual ele está inserido, em relação a seus objetivos,expectativas, padrões e daquilo que lhe diz respeito”.  

Envolve as dimensões da saúde Física (estado funcional), Emocional (equilíbrio, satisfação pessoal), Social (atividades sociais, lazer, cívicas, comunitárias) e Espiritual (valores, crenças). Tudo isso de fundamental importância para a construção do que chamamos bem-estar - que é o processo através do qual as pessoas tomam consciência de sua condição e fazem escolhas para uma existência mais exitosa...
Diante de tudo isso, será que fomos capazes de esclarecer adequadamente ao nosso paciente e seus familiares sobre benefícios e malefícios do procedimento que lhes fora proposto? (CATE eletivo para idoso idoso  - "old-old patient" assintomático que realizava cooper de 3 Km regularmente, que após o procedimento evoluiu com ITU seguido de choque séptico - Infecção hospitalar ?, instabilização da DAC estável, e por fim RM de urgência, ganhando IRA - que aumenta a mortalidade hospitalar em até 20%), ITR e desnutrição intra-hospitalar, além de 02 reinternações, por que foi submetido a CMPE eletiva de rotina.  Sabemos que a mortalidade global anual da DAC estável é em torno de 2% e que o procedimento de revascularização, neste cenário não reduz mortalidade e/ou ocorrência de IAM, "apenas" melhora a qualidade de vida...como isso será possível se se é assintomático?

Parece-me senso comum, lembrar que precisamos, na tomada de decisão médica, "ser" beneficentes, não maleficentes, utilizar recursos em saúde com justiça, e respeitar a autonomia do outro...
Em um dos plantões noturnos o paciente me confessou que ficava ansioso pela chegados dos Fisioeterapêutas, porque estes profissionais o tocavam, examinavam, conversavam com ele e se importavam em saber se estava bem, examinava-o,..., os enfermeiros davam-lhe afeto, mas nós médicos eramos distantes, burocráticos, um estestoscópio frio, com algumas exceções citadas...um desabafo sem lamúrias ou acusações a quem que seja de um paciente idoso, fragilizado, expropriado de sua autonomia, monitorizado, restrito ao leito e com múltiplos drenos.
Particularmente, eu não sei quem é o paciente como cidadão, seus anseios na velhitude, valores, cultura, planos...religiosidade ou a que religião pertence, para que time torce, qual sua inclinação política, em quem votou pela última vez, qual sua origem social, nem como sua comunidade familiar ou social o vê...mas fui capaz de definir o que parecia ser o ótimo: Sobrevida a longo prazo do portador de DAC com lesão de tronco siginifcativa com tratamento cirúrgico 36%, muito superior ao tratamento clínico que é 15%...é uma proposta tentadora, para qual fomos seduzidos e treinados para não titubear em indicar, uma heresia ou estultuice não indicar, "temos que ser pró-ativos".  Está é a "educação médica" que recebemos, um paradigma que requer revisão...não custa lembrar Chaplin:"precisamos mais de homens que de máqunas", parafraseando-o, mais de médicos-humanizados que autômatos...

Os dados do DATAFOLHA 2007 mostram que 97% da população brasileira acredita em DEUS, 75% no diabo e 87% em milagres Definido como "derrogação das leis naturais, a pertexto da divindade demonstrar seu poder e exelcitude..." Esse dilema existencial, atávico,  que nos fez construir um visão dicotômica entre o bem e o mal, o bom e o mau (médico)...rotulando doenças como o Mal de Poth, de Hansen, Alzheimer...fruto da nossa incapacidade de aceitar a impermanência da vida, sua fragilidade...impondo-nos uma luta sem tréguas contra a morte, que ameaçadora com sua foice, desafia o saber médico, o poder ideológico do médico, e questiona a deidade médica...Por outro lado, a ciência não é nem boa ou má, o conhecimento não é "bem ou mal", é apenas conhecimento.  Assim, acredito que não há "Malditas cintilografias. Maldita medicina"..., penso que o risco está em como interpretamos está ciência e como a aplicamos em nossas escolhas médicas, desde a indicação do método para pesquisa de isquemia em assintomático até a escolha de uma terapêutica a partir da  interpretação do resultado do exame solicitado...O homem instruído e mal-educado (reflitam sobre o conceito do verbo educere ou exducare) construiu a bomba  atômica que aniquilou Hiroshima e Nagasaki, enquanto o homem instruído e educado construiu a Radioterapia, que "salvou" muitas vidas do câncer. O princípio o mesmo - energia nuclear, mas a apllicação?...

Por fim, fica um convite para resiginficarmos o nosso conceito de saúde, conforme a OMS (1998): "um estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental,social e espiritual e não meramente a ausência de doenças ou enfermidades" (grifo meu).

Resposta Mateus Viana

No caso específico do nosso paciente, apesar da internação inicial ter sido após CAT eletivo, nós demos alta e ele regressou após uma semana com um IAM sem supra de altíssimo risco, associado a um quadro infeccioso. Troponinas iniciais de 0,165 (emergencia) e 0,4 (UCI) e depois um quadro de dor no peito 7 - 10 com infra anterior de mais de 3,0 mm, com taquicardia e hipotensão, melhorando apenas após o BIA e infusão de nitroglicerina.

Acho que fizemos a coisa certa. Provavelmente, se pudéssemos dar a opção para ele de viver um pouco mais sob o risco de passar por estas privações ou morrer subitamente após uma infecção urinária ou um momento de cooper, ele escolheria a primeira opção. Aparenta ser um homem que gosta muito de viver e enfrentaria todas as dificuldades para isto. Ele vai melhorar. A mesma força e perseverança que o faziam se exercitar com 84 anos o farão sair dessa.

sábado, 29 de outubro de 2011

4S

O artigo discutido no dia 2410/11 foi o "Randomised Trial of Cholesterol Lowering en 4444 Patients with Coronary Heart Disease: The Scandinavian Sinvastatin Survival Study (4s)", publicado em 1994 no The Lancet: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(94)90566-5/abstract . O estudo duplo-cego envolveu 4444 pacientes com angina pectoris ou infarto agudo do miocárdio prévio em dois grupos, sinvastatina e palcebo. Ocorreu na região da Escandinávia e objetivou testar a hipótese de que a redução do colesterol com sinvastatina pode melhorar a sobrevida de pacientes com DAC, estuar o efeito da sinvastatina na incidência de eventos coronarianos e outros eventos ateroscleróticos, e sua segurança com o uso a longo prazo. Na éopoca destes estudo, altos níveis de colesterol sérico já eram considerados como a principal causa de aterosclerose cornoariana, porém não havia estudos clínicos que demonstrassem de forma convicente que a redução dos níveis de colesterlo aumentava sobrevida. Houve uma média de seguimento de 5,4 anos e a sinvastatina promoveu alterações no colesterol total, LDL e HDL colesterol de -25%, -35% e + 8%, respectivamente, com poucos efeitos adversos. O risco relativo de morte, considerado o desfecho primário, no gurpo sinvastatina foi de 0,70 (IC 95% 0,58-0,85). A probabilidade de sobrevivência no sexto ano, utilizando-se a curva de Kaplan-Meier, foi 87,6% no grupo placebo e de 91,3% no grupo sinvastatina. O estudo apresentou NNT de 30 o que foi considerado, na discussão na sessão, como adequado para o tratamento. O risco de eventos coronarianos maiores também foi reduzido na análise de subgrupos, como as mulheres e individuos maiores de 60 anos. O estudo concluiu que o tratamento, a longo prazo, com sinvastatina é seguro e melhora a sobrevida em pacientes com doença arterial coronariana.

Postagem feita por Samanta Goes, médica residente de clínica médica do HSR em rodízio na UCI

segunda-feira, 24 de outubro de 2011

Angioplastia Eletiva e Doença Arterial Coronariana Grave

Paciente do sexo masculino, 61 anos, apresentou, durante exames periódicos do trabalho, teste ergométrico sugestivo para isquemia miocárdica no pico do esforço. Indicado cateterismo cardíaco eletivo pelo seu médico assistente, sendo realizado no HSR, que evidenciou lesão grave de CD com imagem sugestiva de trombo móvel em 1/3 médio-distal, além de lesão de 50-75% em 1/3 médio de DA após emergência de primeiro diagonal. Durante o procedimento apresentou hipotensão e taquicardia, sendo encaminhado a UCI com hemodinamica já estável e com frequência cardíaca controlada. Quando questionado sobre dor torácica, o paciente referia dor precoridal de leve intensidade esporádicas há cerca de dois anos, fugaz sem fatores associados e de resolução espontânea. Optado por programação de implante de stent farmacológico em CD, iniciado anticoagulação plena com foundoparinux.
Dez dias após o internamento, mantendo-se assintomático durante esse período, o paciento foi submetido a angioplastia de CD com dois stens farmacológicos, com dificuldade do procedimento, com TIMI fluxo III ao término, sendo que apresentou hipotensão e taquicardia intra-procedimento, revertido com expansão volêmica. Evoluiu assintomático até sua alta hospitalar.

Questionamentos:
O cateterismo foi bem indicado?
Quando deve-se realizar angioplastia em pacientes com DAC estável? Foi bem indicado?

Discussão

Durante a discussão realizada na sessão do dia 26/10, chegou-se ao consenso que o CATE não deveria ter sido solicitado, pois o paciente era oligossintomático e não possuia sinais de instabilidade coronariana.
Outra discussão interessante, foi em relação ao tipo stent a ser utilizado, onde se pesou o modelo de reestenose publicado na circulation, demonstrado na postagem anterior a esta, chegando a conclusão de que realmente deveria ter sido o stent farmacológico, já que o risco de reestenose em um ano seria de 16%, maior do que o limite de 10%, em que abaixo seria mais vantajoso o uso do stent metálico.

Modelo Preditor de Reestenose Pós Angioplastia com Stent Farmacológico X Stent Convencional

Na sessão de artigo de segunda-feira, dia 17/10, foi discutido um artigo publicado em outubro de 2011 na Circulation (www.ahajournals.org/content/124/14/1557.abstract), onde os autores buscam a formação de um modelo de predição de risco de reestonese após um ano de angioplastia, comparando stent farmacológico (DES) e convencional (BMS). Tal estudo buscou adcionar novos indicadores aos usado anteriormentes em outros estudos (diabetes melitus, comprimento e diâmetro da lesão), acrescentando novos fatores clínicos (como idade, HAS, doença arterial periférica, histórico de angioplastias, natureza da angioplastia - eletiva ou de urgência, classe funcional de ICC, entre outros) e novos fatores angiográficos (números de vasos com estenose >70% e número de lesões tratadas). Para isso foram alocados um total de 27107 pacientes de hospitais não federais de Massachusetts no período de 01/10/04 a 30/09/07, sendo que 21933 implantaram DES (80,9%) e 5177 implantaram BMS (19,1%). No resultado final foram observados uma taxa de 7,6% de revascularização de vaso alvo (TVR), sendo que foram 6,7% com DES e 11% BMS. Inicialmente foram analizados somente os fatores clínicos (RR 0,57 IC 95% 0,52-0,64, index C 0,62), sendo acrescentado os fatores angiográficos após (RR 0,53, IC 95% 0,47-0,59, index C 0,66), com IDI (Integrated Discrimination Improvent) de 0,01 (1%). Na anállise multivariada (levando-se em conta os fatores clínicos acrescentados os fatores angiográficos) ficou evidenciado que os seguintes fatores, principalmente, implicavam um pior prognóstico com o uso do DES: idade <50 anos(RR 1,34 IC 95% 1,18-1,5 2), DM (RR 1,16 IC 95% 1,05-1,28), doença vascular periférica (RR 1,31 IC95% 1,15-1,49), HAS (RR 1,16 IC 95% 1,03-1,30), angioplastia prévia no último ano (RR 2,54 IC 95% 1,93-3,35), angina estável (RR 1,40 IC 95% 1,15-1,74), angioplastia na emergência (RR 1,86 IC 95% 1,48-2,34) e dois ou mais vasos tratados (RR 1,61 IC 95% 1,46-1,78). Para verificar qual stent seria mais vantajoso em cada situação, foi avaliado o NNT de cada paciente do estudo, variando de 6 a 80, sendo que o limite de 25 seria quando ocorrese um risco de TVR de 10% em pacientes com BMS. Assim, pacientes com risco de TVR com BMS <10 %, teria um NNT >25, não sendo vantajoso o uso de DES nesses casos. Já em pacientes com risco de TVR com BMS > 10%, haveria um NNT< 25, sendo vantajoso o uso de DES. Tal risco pode ser calculado usando o site www.massdac.org/riskcalc_revasc.

Lactante com Infarto Agudo do miocárdio

Paciente do sexo feminino, 39 anos, previamente hígida, G2-2, último parto há seis meses, com queixa de precordialgia há 3 dias, em aperto, com com cerca de 10 minutos de duração, pela manhã, de fraca intensidade (2/10) com irradiação para MSE associado a parestesias em dedos e melhora esontânea. Aos 20 minutos, apresentou recorrência da dor com as mesmas características e procurou atendimento no PS em outra unidade. Realizou ECG que refere sem alterações e fez uso de analgésicos, sendo liberada. No dia da admissão, apresentou recorrência da dor, de maior intensidade (5/10), que durou 10 a 20 minutos, associado a tontura e procurou atendimento na UE-HSR. Feito suspeita diagnóstica de SCA, solicitado ECG com ZEI em parede ântero-septal e MNM que estavam elevados, sendo admitida na Unidade Cardiovascular Intensiva assintomática.
No segundo dia de internamento, apresentou precordialgia de forte intensidade e ECG com supra de ST de V1 a V4 sendo indicado CATE de urgência. Este evidenciou DA com estenose segmentar e dissecção, sendo opotado pelo implante de stents convencionais (total 68 mm de comprimento). A paciente apresetnou recorrência da dor pós procedimetno, associado a alterações enzimáticas e no ECG, a desçeito das medidas clínicas. Solicitado novo CATE onde foi evidenciado disscção da DA, com colocação de BIA e indicado RM de urgência. Tempo de CEC 65 minutos, sem evidências de aterosclerose coronariana. Evoluiu no pós-operatório com episódios de hipotensão sintomática, sendo ajustado medicações anti-hipertensivas.

Qual a provável etiologia da doença coronariana dessa paciente?
A angioplastia com implante de stents no primeiro procedimento foi adequada?

Discussão
Trata-se de uma paciente lactante, no sexto mês pós-parto,com dislipidemia identificada nos exames admissionais, sem outros fatores de risco conhecidos. O anteparto, parto e pós-parto são fases relacionadas a alterações fisiológicas no organismo materno, dentre eles, maior débito cardíaco, menor pressão arterial diastólica, alterações hormonais como maior produção de progesterona e neurofilia, que podem estar relacionados a mudanças na estrutura da parede dos vasos, facilitando ocorrência de dissecções espontâneas. A hipótese de etiologia não-aterosclerótica foi corroborada pela descrição cirúrgica sobre a característica das artérias.
Na discussão, concluiu-se que o implante de stents no primeiro procedimento foi adequado pois tratava-se de lesão extensa na DA, com comprometimento miocárdico, sendo difícil desencadear um procedimento de urgência de revascularização miocárdica cirúrgica naquele momento.

Postado por Samanta Goes, residente de clínica médica do HSR, em rodízio na UCI

segunda-feira, 3 de outubro de 2011

Edema Agudo de Pulmão evoluindo para Parada Cardiorrespiratória por Fibrilação Ventricular

Paciente do sexo feminino, 67 anos, previamente hipertensa e obesa, admitida no HSR encaminhada de outro nosocômio no interior do estado (Alagoinhas-Ba), com relato de EAP hipertensivo a 35h e suspeita de sepse por ITR. Evoluiu com IRpA, sendo submetida a IOT, introduzido noradrenalina e solicitado transferência para o HSR. Antes do transporte, apresentou PCR, sendo reanimada com sucesso, com novo episódio de PCR na chegada a este hospital, em FV por oito minutos, sendo ressucitada com adrenalina e a amiodarona, além de desfibrilação elétrica.
Encaminhada a UCI em VM, em uso de noradrenalina e dobutamina. Optado por realização de CATE de urgência, em que não se evidenciou lesões obstrutivas, porém com acinesia inferobasal e hipocinesia das demais paredes. Seriado marcadores de necrose miocárdica, que foram alterados. Dosado pro-BNP na admissão de 6549, com normalização da mesma dois dias após (132). Gasometria arterial com padrão de alcalose metabólica com retenção de CO2.
No internamento, evolui com melhora hemodinâmica, sendo suspensas drogas vasoativas venosas três dias após a admissão e no dia seguinte extubada com sucesso.

Qual a provável causa da PCR por FV?

O CATE foi bem indicado?

DISCUSSÃO

Na discussão da sessão magna ficou estabelecido que o CATE realmente foi bem indicado, já que a paciente apresentou uma parada cardiorrespiratória sem causas aparentes, devendo ser afastado SCA. No entanto, a causa da PCR ainda não ficou clara, nem a crise hipertensiva da paciente, já que o ecocardiograma não apresenta sinais de doença hipertensiva. Dessa forma ficou-se de afastar outras causas para a crise hipertensiva, como feocromocitoma e crise tireotóxica

quarta-feira, 28 de setembro de 2011

PRIDE STUDY

Na sessão de artigo da UCI do dia 26/09/11 foi discutido o estudo PRIDE (www.ajconline.org/article/S0002-9149(05)00115-3/abstract). Maior trial prospectivo com o objetivo de estabelecer definitivametne o papel do NT-proBNP no diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)em pacientes que se apresentam com dispnéia no departamento de emergência. Foram excluidos do estudo, pacientes com insuficiência renal grave (creatinina > 2,5mg/dl).
O trial demonstrou que os pontos de corte no nível do NT-proBNP de maior sensibilidade e especificidade para o dagnóstico de ICC aguda foram de 450 pg/ml para os pacientes < 50 anos e 900 pg/ml para os pacientes >50 anos. O ponto de corte para exclusão do diagnóstico de ICC aguda foi de 300pg/ml. Dentre os preditores independentes para ICC aguda, o nível do NT-proBNP foi o de maior valor (OR:44,0), seguido pelo edema intersticial ao raio X de tórax (OR 11,0) e ortopnéia (OR:9,6). O desfecho primário do estudo (nível do NT-proBNP x julgamento clínico) analisado pela curva ROC mostrou que o julgamento clínico somado ao NT-proBNP foi superior a dosagem isolada do NT-proBNP e ao julgamento clínico isoladamentes.
A conclusão do estudo PRIDE foi que a dosagem do NT-proBNP é uma ferramenta adcional importante à avaliação clínica padraõ para a identificação ou exclusão de ICC aguda no departamento de emergência.

Postado por Mariana Bastos - MR1 de neurologia do HSR, em rodízio na UCI no mês em curso

segunda-feira, 26 de setembro de 2011

CRM e Tienopiridinas

Paciente, 76 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido agitado, com dor precordial típica (10/10), associada a dispnéia, dessaturação e sudorese, sem alterações isquêmicas iniciais no ECG.

Imediatamente iniciado medidas para EAP sem sinais de choque cardiogênico e medidas pra SCA (inclusive clopidrogrel), sendo encaminhado a cinengiocoronariografia de urgência que evidenciou lesão grave de TCE, CX ocluída com colateral da DA, além de lesões em coronária direita.

O paciente foi encaminhado a unidade cardiovascular em uso de BIA e assintomático.

No dia seguinte, o paciente foi encaminhado a CRM (MIE-DA, SF-CD, SF-Mg) com tempo de CEC de 70 minutos e relato de sangramento no intra operatório com necessidade do uso de hemoderivados (03 CH, 02 plaquetas, 06 crio, ácido trannexâmico, complexo protrombínico e DDAVP).

Evoluiu com queda dos índices hematimétricos e nova necessidade de hemotransfusão, recebendo alta hospitalar após 08 dias da admissão com disfunção sistólica importante e IM grave.

Discussão:

O uso de BIA em pacientes com IAM sem sinais de choque cardiogênico, reduz o tamanho do infarto?

Em pacientes de alto risco, o uso de ticagrelor foi superior ao clopidrogrel?

O uso de tienopiridinas aumenta a mortalidade dos pacientes submetidos a CRM?

Discussão:

Não existem evidências no benefício de BIA em pacientes com IAM sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Recentemente publicado, o estudo CRISP demonstrou que o uso de BIA não reduz o tamanho da área de infarto quando analisada por RNM do coração (desfecho substituto) e segundo guideline europeu 2010 o uso de BIA sem instabilidade continua com recomendação classe III, nível de evidência B.

Porém no contexto acima descrito, o uso de BIA passa a ter indicação na vigência de angina de difícil controle.

Foi demonstrado no subestudo do CURE, que o uso de tienopiridinas em pré operatório de CRM não aumentou mortalidade, mesmo à custa de sangramento maior.

quarta-feira, 21 de setembro de 2011

APPRAISE-2

Na última sessão de discussão de artigo foi avaliado o APPRAISE TRIAL (www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJM1105819). Trata-se de uma comparação do uso de apixaban (inibidor do fator Xa) com placebo em pacientes com síndrome coronariana em associação com uso de antiagregação plaquetária), com objetivo de avaliar o desfecho de eficácia (morte de causa cardiovascular, IAM e AVCI, além de verificar segurança (sangramento maior - critério TIMI).

O estudo originalmente pretendia atingir um n de 10.800, no entanto foi truncado quando chegou a cerca de 7000 pacientes devido ao excesso de sangramento maior com o apixaban (HR 2,59, IC 95% 1,50-4,46, p=0,001). Em relação ao desfecho primário de eficácia, não houve diferença estastística entre o fármaco e placebo (HR 0,95, IC95% 0,80-1,11, p=0,51).

Assim, conclui-se que a droga estudada (apixaban) não é benéfica em pacientes com síndrome coronariana aguda em uso de antiplaquetários. Pelo contrário, mostrou-se maléfica, com aumento de sangramentos maiores.

ARISTOTLE

Na sessão de artigo realizada na UCI no dia 12/09, pelo programa de residência médica de cardiologia do HSR, foi discutido o ARISTOTLE TRIAL (www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJMoa1107039).

Trata-se de uma comparação entro o apixaban e a varfarina em pacientes com fibrilação atrial. TEm como objetivo comprara as duas drogas em relação a risco de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e embolia sistêmica, além de comparar a segurança (sangramentos maiores) entre os fármacos.

Em primeiro lugara a hipótese de não inferior foi confirmada, seguida pela demonstração de superioridade (HR 0,70, IC 95% 0,66-0,95, P<0,001 para não-inferioridade e p=0,01 para superioridade). Quanto a segurança, o apixaban apresenta menor incidência de sangramento maior do que a varfarina (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,80, p<0,01).

segunda-feira, 19 de setembro de 2011

IAM com supra de ST


Paciente, sexo masculino, 61 anos, tabagista importante e dislipidêmico admitido com angina típica (7/10), palidez e sudorese fria, sendo realizado ECG que evidenciou supra de ST em parede inferior. Foram iniciadas medidas para SCA e encaminhado ao serviço de hemodinâmica.

O CATE demonstrou CX com estenose segmentar na porção proximal do grande ramo Mg com obstrução máxima de 75% sugerindo placa estável. Optado por não realizar ICP primária. Houve resolução espontânea do supra desnível do segmento ST após o CATE.

Na investigação diagnostica o paciente foi submetido a infusão de contraste em aorta sem sinais de dissecção, AngioTC de tórax que afastou TEP e dissecção aórtica aguda e ecocardiograma normal com FE: 67,82%.

O paciente foi encaminhado a unidade coronariana com persistência do quadro álgico, mesmo em uso de nitroglicerina e morfina endovenosos. ECG durante as crises não mostrou alteração isquêmica do segmento ST, porém houve elevação significativa e progressiva dos MNM.

Pelo caráter recorrente da dor e alteração dos MNM foi optado por realizar novo CATE de urgência e ATC da Marginal com stent convencional.

O paciente evoluiu assintomático, com queda dos MNM (CKMB massa: 121,7 – 98,55 – 33,5 – 10,49 – 3,27 e TnT: 1,85 – 1,62 – 1,11 – 0,855).

Foi submetido a RNM do coração que evidenciou área de necrose estimada em 15%.

Discussão:

ICP primária da Mg da Cx na admissão do paciente, mesmo sendo sugestivo de placa estável e fluxo TIMI 3, uma vez que o paciente tinha dor precordial típica e supra de ST em parede inferior

Caso Clínico postado por Dra. Mariana Cota Bastos (Residente de clínica médica do HSR)


Discussão da sessão clínica:

O principal mecanismo fisiopatológico do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST é a instabilização de uma placa aterosclerótica previamente existente, com formação de trombos e oclusão arterial aguda. O seu tratamento, portanto, prioriza a recanalização da artéria relacionada ao infarto o mais precocemente possível.

A cineangiocoronariografia não é o padrão ouro para definirmos estabilidade da placa, apesar de poder sugerir o aspecto da lesão. Visto que o paciente matinha dor precordial indicaríamos ICP primária da artéria culpada, mesmo que o evento tenha ocorrido por instabilidade da placa com reperfusão espontânea.

Após revascularização miocárdica, o paciente realizou RNM do coração com a evidencia de fibrose em 15% da parede dorso lateral do VE com sinais de no reflow.

domingo, 11 de setembro de 2011

DAC estável

Paciente 84 anos, masculino, hipertenso, sem sintomas cardiovasculares mesmo em atividades de grande esforço, praticante de cooper, foi submetido a CMPE que evidenciou FE estimada de 64%, discreta isquemia miocárdica associada a discreta fibrose no segmento apical das paredes anterior e septal, desencadeando a solicitação de cineangiocoronariografia.
O CATE eletivo demonstrou TCE trifurcado com calcificação importante e estenose de 75 a 90% envolvendo bifurcação; DA com estenose de 90% proximal, 50% médio e 75% distal; CX com estenose de 90% ostial e 1° Mg de moderada importância com lesão proximal suboclusiva; CD com estenose de 75% em 1/3 médio.
Visto que se mantinha assintomático com DAC estável, recebeu alta hospitalar para decisão terapêutica do médico assistente.
No 3° dia pós CATE, apresentou dispnéia fugaz que melhorou com uso de metoprolol , febre (39°C), dor abdominal, urina com odor pútrido, calafrios e mal estar, sendo admitido em unidade fechada com diagnóstico de ITU associada a disfunção renal sem indicação de diálise. Nesse momento houve aumento da troponina, sem elevação de CK MB massa e sem dor torácica.
Paciente evoluiu com dispnéia acompanhada de queda da SatO2, dor epigástrica (08/10), ECG com infra desnível de ST de V1 a V6 e elevação dos MNM. Foi iniciado medidas para congestão pulmonar, sem resposta adequada, necessitando de otimização para SCA, uso de BIA e CRM de urgência.
EURO Score: 15
Discussão:
Necessidade de cineangiocoronariografia em paciente assintomático.
Necessidade de CRM eletiva ou otimização do tratamento clínico após CATE.

Conclusão da sessão clínica:
Não existem evidências de que o paciente assintomático deva realizar pesquisa de isquemia de rotina. Isto porque está demonstrado de que pacientes estáveis não se beneficiam de revascularização além do tratamento clínico, que neste caso já está bem indicado como prevenção primária.
Uma vez realizado cineangiocoronariografia, evidenciou-se lesão grave de TCE. Diante dessa anatomia extrema , optou-se por revascularização cirúrgica.

Clique aqui para ver a discussão que se segue, após considerar a evolução do paciente 2 meses depois.

quarta-feira, 31 de agosto de 2011

Análise de estenose aórtica


Após análise adicional nos surpreedemos com o achado acima. E diante disto qual a impressão?

Estenose aórtica

Jovem com diagnóstico de cardiopatia reumática procura serviço de ecocardiograma para realização de exame.

Qual a impressão inicial do grau dessa estenose aórtica?

domingo, 10 de julho de 2011

Desconforto epigástrico e diagnóstico diferencial com SCA

Paciente do sexo feminino, 73 anos, hipertensa, dislipidêmica e diabética, com queixa de desconforto epigástrico há seis meses, com piora há 15 dias e intensificação do sintoma há 24 horas. Relata que o desconforto dura em torno de 15 minutos, de fraca a moderada intensidade (2/10) e melhora com alimentação. No entanto, no dia da admissão a dor não melhorou com alimentação, motivando-a procurar a emergência do hospital São Rafael, onde realizou este ECG:



A paciente vinha em uso de metoprolol, enalapril, sinvastatina, metformina e insulina NPH. Traz cintilografia miocárdica realizada há um ano, laudado como isquemia discreta em parede inferior:

Conduta:
a) nova cintilografia miocárdica?
b) cineangiocoronariografia?
c) Endoscopia digestiva alta?




terça-feira, 21 de junho de 2011

Acidente Vascular Cerebral em Idoso

Masculino, 91 anos, hipertenso, admitido com sensação de mal-estar, tontura, sudorese e palidez, além de cafaléia. Realizou TAC de crânio que mostrava hipodensidade em cerebelo direito e sinais de infartos lacunares antigos. Solicitado ecocardiograma transesofágico para elucidação da etiologia do AVC. O exame não evidenciou shunts intra cardíaco, entretanto à retirada da sonda foi visualizada a seguinte imagem:

sábado, 4 de junho de 2011

IAM e Aneurisma de Coronária direita




Paciente 41 anos, testemunha de jeová, obeso (IMC 31), dislipidêmico, admtido com quadro de IAM sem supra de ST, sendo submetido ao cateterismo cardíaco que evidenciou importante ectasia da coronária direita com fluxo TIMI muito lentificado com presença de trombos nessa artéria e demais artérias coronarianas normais. Foi submetido a Agino - TC (em anexo) com escore de cálcio zero. Não apresentava outras condições que justificassem tal alteração como uma causa secundária.
Conduta:
1) Tratamento cirúrgico
2) Tratamento com intervenção coronariana percutânea
3) Tratamento clínico com AAS e clopidrogrel
4) Tratamento clínico com AAS, clopidrogrel e ACO
5) Tratamento clínico com ACO


sexta-feira, 20 de maio de 2011

Insuficiência Cardíaca de Etiologia desconhecida

Paciente MCLS, 71 anos, encaminhado para realização de Ecocardiograma transtorácico a fim de esclarecimento diagnóstico.

Natural de Calumbi- PE e procedente de Juazeiro -BA, com relato de dispnéia e edema de MMII, inicialmente ao grandes esforços há + ou - 4 anos. Epidemiologia positiva para doença de Chagas.
Diagnóstico de IC com sorologia negativa para Chagas, no momento em CFII. Há + ou- 2 anos, implantado marcapasso (VVI) por fibrilação atrial permanente com resposta ventricular baixa (FC média 52 bpm) e pausas de 2,4 segundos. Apresenta ainda arritmia ventricular frequente em tratamento com droga. Refere ainda dislipedima e gastrite de leve intensidade.

Há +ou - 2 semanas de ralização do exame a paciente apresentou quadro de piora da dispnéia e aumento do volume abdominal (ascite?). Aumentado dose do diurético com boa resposta clínica.
Atualmente em uso: Captopril (dose máxima tolerada), Caverdilol (dose máxima tolerada), Espironolactona, Furosemida 80mg/dia, Amiodarona, Digoxina 0,125mg/dia, Sinvastatina 20mg/dia.

Realizou ecocardiograma no HSR, resultando as seguintes imagens:













Quais os possíveis diagnósticos?

Qual a abordagem terapeutica?



*Postado pelo Dr Gewdy Lima através desse usuário







sábado, 14 de maio de 2011

Tromboembolismo Pulmonar


















Paciente, 49 anos, hipertensa, obesa, com história recente de tratamento cirúrgico para varizes de MMII, foi admitida com quadro de mal estar mal definido, sudorese, naúseas, lipotímia e leve desconforto respiratório.


No exame físico da unidade coronariana apresentava-se ansiosa (sem outras alterações do estado mental), taquicárdica (FC: 108 bpm), eupnéica (FR: 18ipm), com saturação periférica de 98% em uso de O2 por cateter nasal, com níveis pressóricos elevados (PA: 150x84 mmHg), sem referir dor torácica ou desconforto respiratório. Negava comorbidades prévias.


Visto que, apresentava alta probabilidade de TEP, foi submetida a investigação com angio-TC que evidenciou trombo central nas artérias pulmonares direita e esquerda, além de ecocardiograma que evidenciou imagem compatível com trombo no interior de átrio direito, móvel, filamentar, medindo 5 cm, indo desde o assoalho atrial e ultrapassando o plano valvar tricuspídeo com disfunção importante de VD e PSAP: 59mmHg. Apresentava elevação da troponina de 0,146 ng/dl (VN: < 0,03 ng/dl).



Nesse momento qual a conduta:

A) Trombólise

B) Heparinização plena



Conclusão do caso clínico:



Visto que a paciente não apresentava sinais de instabilidade hemodinâmica e a indicação de trombólise no TEP submaciço é classe IIb (nível de evidência C), foi mantida em uso de HBPM em dose plena. No dia 14/05 apresentou hipotensão e hipoxemia, sendo, nesse momento, submetida a trombólise com alteplase, evoluindo com melhora clínica e ecocardiografia.

Apresentou hematoma em MMSS e hematoma retroperitoneal ao nível de músculo ilio psoas com queda importante dos níveis hematimétricos e necesssidade de hemotransfusão. Foi necessário suspender a anticoagulação e inserir filtro de veia cava.

Novas imagens acima!

segunda-feira, 9 de maio de 2011

Conclusão do caso de aneurisma de coronária causando IAM

Ao se deparar com o caso ilustrado anteriormente, foi optado por anticoagulação plena + antiagregação plaquetária. Após nove dias, o paciente evoluiu com hematúria, sendo suspensa a enoxaparina plena, com melhora desta complicação. Repetido o CATE dez dias após, demonstrando que não havia mais a imagem de oclusão de DA distal e a imagem correspondente ao aneurisma com menos retenção de contraste. Então foi dado alta ao paciente em uso de antiagregante plaquetário (AAS), ficando do mesmo retorna com 3 meses para repetir o CATE e de se fazer busca ativa em familiares do mesmo de outros casos de aneurisma de coronária.
Vale a pena ressaltar, que este não é um caso comum e que não muita evidência na literatura sobre o tratamento ideal. Segundo um artigo de revisão publicado no CArdiology in Review (2008; 16; 301-304) por Paul Cohen e Patrick T. Ogara, a associação mais comum de aneurisma de coronária é com doença arterial coronariana (50%), seguido de doenças congenitas (20-30%), além de outras causas como doenças inflamatórias, doenças do tecido conjuntivo, infecciosas, trauma e até iatrogênicas. A artéria mais acometida é a direita, sendo que doença arterial multiarterial é rara. O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou percutâneo. No entanto, não há evidências de qual a melhor opção de tratamento, ficando o paciente acima potado por tratamento clínico com anticoagulação na fase aguda e antiagregação plaquetária como manutenção.

sexta-feira, 6 de maio de 2011

Conclusão do caso de Dor abdominal e diagnóstico diferencial de IAMSST

O caso postado na semana passada foi introduzido para exemplificar a importância do exame clínico. Ao examinar a paciente, deparamos com esta imagem:


















Dado então o diagnóstico de herpes zoster, desistido então de estratificar a paciente, ficando como IAM tipo 2. Recebeu alta em boas condições clínicas, terminando o tratamento a nível ambulatórial

Achado Subxifóide

Paciente feminino, 33 anos, portadora de valvulopatia reumática com insuficiência mitral, em acompanhamento clínico. Assintomática, procurou atendimento no ambulátorio para realização de ecocardiograma de " rotina". Durante realização do exame foi visualizada a seguinte imagem:












Diante de tal achado, qual a melhor suspeita?

- Trombose?
- Massa tumoral?
- Artefato?

Retornaremos em breve com a resolução do caso!

*Postado pela Dra Manuela Araujo através deste usuário





Resolução:
A paciente em questão realizou Angi-Tc abdominal com o seguinte laudo:
*Volumosa formação, hipervascularizada, com áreas de necrose, medindo 19cmx12cm, localizada no hipocôndrio esquerdo. A referida lesão invade a veia renal esquerda e prolonga-se para o interior da veia cava e até o terço superior da veia gonadal esquerda. Desloca ainda o baço superiormente, o rim inferiormente e tem íntimo contato com a artéria renal esquerda, deslocando-a para baixo. Desloca também o pâncreas inferioromente além de comprimir o fundo gástrico.
*Destaca-se oclusão de veia gonadal esquerda e oclusão quase que total da veia cava inferior na altura das veias renais. Identifica-se imagem tubuliforme com densidade de partes moles na luz do segmento intra-hepático da veia cava inferior o que parece ser coagulo aderido ao trombo tumoral.
*Presença de várias veias varicosas, pélvicas, perirenais à esquerda e ao redor da lesão sendo que esta última drena em rica e extensa rede de colaterais ao redor da veia renal esquerda.
* Nódulos hepáticos no segmento IV-A(1,2cm), IV-B(1,3cm), e no segmento VI(1,3cm).

Realizou imunohistoquímica que foi compátivel com o carcinoma de cortical adrenal (K167 positivo em 20%)

sexta-feira, 29 de abril de 2011

Dor Abdominal com Suspeita de Infarto do Miocárdio

Paciente do sexo feminino, 92 anos, hipertensa, em uso crônico de Aliskereno e Amiodarona. Admitida na emergência deste hospital com quadro de dor em hipocôndrio esquerdo há seis dias. Inicialmente atendida por serviço médico domiciliar, medicada com sintomáticos, com melhora parcial do quadro (SIC). Há 36 horas evolui com náuseas, vômitos, sonolência e tontura, apresentando piora deste quadro há 06 horas da admissão hospitalar. Atendida novamente pelo serviço médico domiciliar (ambulância), sendo administrado anti-eméticos, evoluindo com piora da sonolência, procurando assistência médica neste nosocômio. Admitida na emergência com os mesmos sintomas e levemente hipotensa. Realizado ECG, demonstrado ao lado. Seriado marcadores de necrose miocárdica com CKMB massa de 6.86 - 8.88 e troponina T 0.206 - 0.228. Dosado Hb 12.2, Ht 39%, leucócitos 16.600 (seg. 89%, bt 1%, lif. 6), plaquetas 130.000, creatinina 1.5, uréia 29, Na 129 e K 4.4. Ecocardiograma transtorácico com FE 75%, discinesia em parede basal póstero-lateral, hipocinesia ínfero-basal, hipertrofia concêntrica importante de predomínio septo-basal, défict de relaxamento diastólico tipo II, refluxo mitral e tricúspide moderados, PSAP 44mmHg e aumento moderado de AE. Considerando as alterações cardíacas, foi internada na Unidade Cardiológica Intensiva.

No momento da admissão, de posse das informações acima descritas, o médico plantonista ficou na dúvida de qual conduta adotar. Qual seria a melhor opção?

1) Considerar um quadro de alto risco e indicar CAT imediato.
2) Estabilizar o quadro coronário (AAS, Clopidogrel, Enoxaparina, nitrato, beta-bloqueador) e solicitar CAT após 48 horas.
3) Estabilizar o quadro e realizar pesquisa não invasiva de doença coronária obstrutiva.
4) Observar o quadro clínico, hidratar a paciente, solicitar ultrassom de abdomen.

quinta-feira, 21 de abril de 2011

Aneurisma de Coronária Causando Infarto do Miocárdio


Paciente masculino, 43 anos, hipertenso com diagnóstico recente e sem outros fatores de risco para DAC, foi admitido dia 18/04 em Unidade de Emergência do HSR com quadro de dor torácica posterior e irradiação para região retroesternal de duração aproximada de 40 minutos. Inicialmente interpretado pelo paciente como sintoma dispéptico ou empachamento pós-alimentar, mas como a dor persistiu com moderada intensidade (5/10) e associou-se a diaforese, procurou ambulatório médico da empresa, onde foi feito aspirina (200 mg) e nitrato sublingual, com melhora dos sintomas após este último. ECG traçado no ambulatório médico com ritmo sinusal, FC aproximada de 60 bpm, SAQRS normal, ARV inferior e supradesnivelamento de ST com concavidade para cima compatível com alteração precoce de repolarização em parede antero-lateral e lateral. Troponina após admissão na emergência (após 8 h de início da dor) de 0,1, com MB massa pouco elevada. Foi internado em UCI para investigação. Vale ressaltar que o paciente tem um pai falecido aos 35 anos de Morte Súbita por uma patologia congênita (sic).
Timi Risk: 1 / Grace: 89, todavia houve curva de marcadores compatível com IAM (Tn 0,4 e CKMB massa > 10). ECG com V7/V8 e V3R/V4R apenas com alteração de repolarização nestas últimas derivações. ECO TT normal. Após segunda dosagem de MNM foi feito ataque de 300 mg de clopidogrel e programado CATE, além de manutenção de aspirina e HBPM dose plena já em uso pelo paciente.
Solicitado CATE e, para nossa surpresa, o paciente não possuía aterosclerose em TCE, ACD e ACx, porém havia uma imagem em Artéria Descendente Anterior (transição de terço médio e distal) sugerindo uma malformação vascular, com retenção de contraste e, após esta imagem, oclusão de DA distal (fluxo TIMI I) com quantidade significativa de trombos. Vale ressaltar que é uma ADA que contorna a ponta e emite um pequeno ramo ascendente posterior (tipo IV). A imagem não tinha bordos definidos, parecia uma perfuração de coronária... Pensado em fístula coronária-cavitária ou aneurisma parcialmente trombosado, mantido com clexane pleno, aspirina e clopidogrel e solicitado Angio CT de coronárias.
Feito o exame hoje (20/04) pelo Dr. Victor e constatado que se trata de um significativo aneurisma sacular parcialmente trombosado de dimensões consideráveis (12 x 7 mm).


E agora? Qual conduta a ser tomada? Gostaria de ler suas sugestões, mas de antemão eu listo três para discutirmos a melhor conduta:
- É uma oclusão de DA distal com um ECO inicial que não demonstrou nem alteração segmentar. Nada a fazer além de pesquisar causas adquiridas de aneurisma?
 - É um paciente com uma malformação vascular ou uma doença adquirida (arterite de grandes vasos sistêmica - Kawasaki? Takayasu?), cujo pai morreu cedo de MS. Houve formação de trombo. Apesar de distal, quem garante que o processo de trombose não possa progredir proximalmente? Baseados neste raciocínio, manteríamos com AAS e cumarínico? Dupla inibição? Dupla inibição e cumarínico (Crusade baixo)?  Vale ressaltar que o Cálcio Score é Zero.
 - Por fim, lanço uma conduta de hemodinamicista: heparinização plena por 5-7 dias. Novo CATE. Caso a imagem não tenho trombosado totalmente e houvesse recanalização da DA distal, haveria indicação de Stent recoberto com PTFE ou pericárdio bovino para ocluir o aneurisma e evitar novos eventos embólicos para ADA?

                                                                                                           
                                                                                                           Caso escrito por Mateus Viana