sexta-feira, 29 de abril de 2011

Dor Abdominal com Suspeita de Infarto do Miocárdio

Paciente do sexo feminino, 92 anos, hipertensa, em uso crônico de Aliskereno e Amiodarona. Admitida na emergência deste hospital com quadro de dor em hipocôndrio esquerdo há seis dias. Inicialmente atendida por serviço médico domiciliar, medicada com sintomáticos, com melhora parcial do quadro (SIC). Há 36 horas evolui com náuseas, vômitos, sonolência e tontura, apresentando piora deste quadro há 06 horas da admissão hospitalar. Atendida novamente pelo serviço médico domiciliar (ambulância), sendo administrado anti-eméticos, evoluindo com piora da sonolência, procurando assistência médica neste nosocômio. Admitida na emergência com os mesmos sintomas e levemente hipotensa. Realizado ECG, demonstrado ao lado. Seriado marcadores de necrose miocárdica com CKMB massa de 6.86 - 8.88 e troponina T 0.206 - 0.228. Dosado Hb 12.2, Ht 39%, leucócitos 16.600 (seg. 89%, bt 1%, lif. 6), plaquetas 130.000, creatinina 1.5, uréia 29, Na 129 e K 4.4. Ecocardiograma transtorácico com FE 75%, discinesia em parede basal póstero-lateral, hipocinesia ínfero-basal, hipertrofia concêntrica importante de predomínio septo-basal, défict de relaxamento diastólico tipo II, refluxo mitral e tricúspide moderados, PSAP 44mmHg e aumento moderado de AE. Considerando as alterações cardíacas, foi internada na Unidade Cardiológica Intensiva.

No momento da admissão, de posse das informações acima descritas, o médico plantonista ficou na dúvida de qual conduta adotar. Qual seria a melhor opção?

1) Considerar um quadro de alto risco e indicar CAT imediato.
2) Estabilizar o quadro coronário (AAS, Clopidogrel, Enoxaparina, nitrato, beta-bloqueador) e solicitar CAT após 48 horas.
3) Estabilizar o quadro e realizar pesquisa não invasiva de doença coronária obstrutiva.
4) Observar o quadro clínico, hidratar a paciente, solicitar ultrassom de abdomen.

quinta-feira, 21 de abril de 2011

Aneurisma de Coronária Causando Infarto do Miocárdio


Paciente masculino, 43 anos, hipertenso com diagnóstico recente e sem outros fatores de risco para DAC, foi admitido dia 18/04 em Unidade de Emergência do HSR com quadro de dor torácica posterior e irradiação para região retroesternal de duração aproximada de 40 minutos. Inicialmente interpretado pelo paciente como sintoma dispéptico ou empachamento pós-alimentar, mas como a dor persistiu com moderada intensidade (5/10) e associou-se a diaforese, procurou ambulatório médico da empresa, onde foi feito aspirina (200 mg) e nitrato sublingual, com melhora dos sintomas após este último. ECG traçado no ambulatório médico com ritmo sinusal, FC aproximada de 60 bpm, SAQRS normal, ARV inferior e supradesnivelamento de ST com concavidade para cima compatível com alteração precoce de repolarização em parede antero-lateral e lateral. Troponina após admissão na emergência (após 8 h de início da dor) de 0,1, com MB massa pouco elevada. Foi internado em UCI para investigação. Vale ressaltar que o paciente tem um pai falecido aos 35 anos de Morte Súbita por uma patologia congênita (sic).
Timi Risk: 1 / Grace: 89, todavia houve curva de marcadores compatível com IAM (Tn 0,4 e CKMB massa > 10). ECG com V7/V8 e V3R/V4R apenas com alteração de repolarização nestas últimas derivações. ECO TT normal. Após segunda dosagem de MNM foi feito ataque de 300 mg de clopidogrel e programado CATE, além de manutenção de aspirina e HBPM dose plena já em uso pelo paciente.
Solicitado CATE e, para nossa surpresa, o paciente não possuía aterosclerose em TCE, ACD e ACx, porém havia uma imagem em Artéria Descendente Anterior (transição de terço médio e distal) sugerindo uma malformação vascular, com retenção de contraste e, após esta imagem, oclusão de DA distal (fluxo TIMI I) com quantidade significativa de trombos. Vale ressaltar que é uma ADA que contorna a ponta e emite um pequeno ramo ascendente posterior (tipo IV). A imagem não tinha bordos definidos, parecia uma perfuração de coronária... Pensado em fístula coronária-cavitária ou aneurisma parcialmente trombosado, mantido com clexane pleno, aspirina e clopidogrel e solicitado Angio CT de coronárias.
Feito o exame hoje (20/04) pelo Dr. Victor e constatado que se trata de um significativo aneurisma sacular parcialmente trombosado de dimensões consideráveis (12 x 7 mm).


E agora? Qual conduta a ser tomada? Gostaria de ler suas sugestões, mas de antemão eu listo três para discutirmos a melhor conduta:
- É uma oclusão de DA distal com um ECO inicial que não demonstrou nem alteração segmentar. Nada a fazer além de pesquisar causas adquiridas de aneurisma?
 - É um paciente com uma malformação vascular ou uma doença adquirida (arterite de grandes vasos sistêmica - Kawasaki? Takayasu?), cujo pai morreu cedo de MS. Houve formação de trombo. Apesar de distal, quem garante que o processo de trombose não possa progredir proximalmente? Baseados neste raciocínio, manteríamos com AAS e cumarínico? Dupla inibição? Dupla inibição e cumarínico (Crusade baixo)?  Vale ressaltar que o Cálcio Score é Zero.
 - Por fim, lanço uma conduta de hemodinamicista: heparinização plena por 5-7 dias. Novo CATE. Caso a imagem não tenho trombosado totalmente e houvesse recanalização da DA distal, haveria indicação de Stent recoberto com PTFE ou pericárdio bovino para ocluir o aneurisma e evitar novos eventos embólicos para ADA?

                                                                                                           
                                                                                                           Caso escrito por Mateus Viana