sexta-feira, 20 de maio de 2011

Insuficiência Cardíaca de Etiologia desconhecida

Paciente MCLS, 71 anos, encaminhado para realização de Ecocardiograma transtorácico a fim de esclarecimento diagnóstico.

Natural de Calumbi- PE e procedente de Juazeiro -BA, com relato de dispnéia e edema de MMII, inicialmente ao grandes esforços há + ou - 4 anos. Epidemiologia positiva para doença de Chagas.
Diagnóstico de IC com sorologia negativa para Chagas, no momento em CFII. Há + ou- 2 anos, implantado marcapasso (VVI) por fibrilação atrial permanente com resposta ventricular baixa (FC média 52 bpm) e pausas de 2,4 segundos. Apresenta ainda arritmia ventricular frequente em tratamento com droga. Refere ainda dislipedima e gastrite de leve intensidade.

Há +ou - 2 semanas de ralização do exame a paciente apresentou quadro de piora da dispnéia e aumento do volume abdominal (ascite?). Aumentado dose do diurético com boa resposta clínica.
Atualmente em uso: Captopril (dose máxima tolerada), Caverdilol (dose máxima tolerada), Espironolactona, Furosemida 80mg/dia, Amiodarona, Digoxina 0,125mg/dia, Sinvastatina 20mg/dia.

Realizou ecocardiograma no HSR, resultando as seguintes imagens:













Quais os possíveis diagnósticos?

Qual a abordagem terapeutica?



*Postado pelo Dr Gewdy Lima através desse usuário







sábado, 14 de maio de 2011

Tromboembolismo Pulmonar


















Paciente, 49 anos, hipertensa, obesa, com história recente de tratamento cirúrgico para varizes de MMII, foi admitida com quadro de mal estar mal definido, sudorese, naúseas, lipotímia e leve desconforto respiratório.


No exame físico da unidade coronariana apresentava-se ansiosa (sem outras alterações do estado mental), taquicárdica (FC: 108 bpm), eupnéica (FR: 18ipm), com saturação periférica de 98% em uso de O2 por cateter nasal, com níveis pressóricos elevados (PA: 150x84 mmHg), sem referir dor torácica ou desconforto respiratório. Negava comorbidades prévias.


Visto que, apresentava alta probabilidade de TEP, foi submetida a investigação com angio-TC que evidenciou trombo central nas artérias pulmonares direita e esquerda, além de ecocardiograma que evidenciou imagem compatível com trombo no interior de átrio direito, móvel, filamentar, medindo 5 cm, indo desde o assoalho atrial e ultrapassando o plano valvar tricuspídeo com disfunção importante de VD e PSAP: 59mmHg. Apresentava elevação da troponina de 0,146 ng/dl (VN: < 0,03 ng/dl).



Nesse momento qual a conduta:

A) Trombólise

B) Heparinização plena



Conclusão do caso clínico:



Visto que a paciente não apresentava sinais de instabilidade hemodinâmica e a indicação de trombólise no TEP submaciço é classe IIb (nível de evidência C), foi mantida em uso de HBPM em dose plena. No dia 14/05 apresentou hipotensão e hipoxemia, sendo, nesse momento, submetida a trombólise com alteplase, evoluindo com melhora clínica e ecocardiografia.

Apresentou hematoma em MMSS e hematoma retroperitoneal ao nível de músculo ilio psoas com queda importante dos níveis hematimétricos e necesssidade de hemotransfusão. Foi necessário suspender a anticoagulação e inserir filtro de veia cava.

Novas imagens acima!

segunda-feira, 9 de maio de 2011

Conclusão do caso de aneurisma de coronária causando IAM

Ao se deparar com o caso ilustrado anteriormente, foi optado por anticoagulação plena + antiagregação plaquetária. Após nove dias, o paciente evoluiu com hematúria, sendo suspensa a enoxaparina plena, com melhora desta complicação. Repetido o CATE dez dias após, demonstrando que não havia mais a imagem de oclusão de DA distal e a imagem correspondente ao aneurisma com menos retenção de contraste. Então foi dado alta ao paciente em uso de antiagregante plaquetário (AAS), ficando do mesmo retorna com 3 meses para repetir o CATE e de se fazer busca ativa em familiares do mesmo de outros casos de aneurisma de coronária.
Vale a pena ressaltar, que este não é um caso comum e que não muita evidência na literatura sobre o tratamento ideal. Segundo um artigo de revisão publicado no CArdiology in Review (2008; 16; 301-304) por Paul Cohen e Patrick T. Ogara, a associação mais comum de aneurisma de coronária é com doença arterial coronariana (50%), seguido de doenças congenitas (20-30%), além de outras causas como doenças inflamatórias, doenças do tecido conjuntivo, infecciosas, trauma e até iatrogênicas. A artéria mais acometida é a direita, sendo que doença arterial multiarterial é rara. O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou percutâneo. No entanto, não há evidências de qual a melhor opção de tratamento, ficando o paciente acima potado por tratamento clínico com anticoagulação na fase aguda e antiagregação plaquetária como manutenção.

sexta-feira, 6 de maio de 2011

Conclusão do caso de Dor abdominal e diagnóstico diferencial de IAMSST

O caso postado na semana passada foi introduzido para exemplificar a importância do exame clínico. Ao examinar a paciente, deparamos com esta imagem:


















Dado então o diagnóstico de herpes zoster, desistido então de estratificar a paciente, ficando como IAM tipo 2. Recebeu alta em boas condições clínicas, terminando o tratamento a nível ambulatórial

Achado Subxifóide

Paciente feminino, 33 anos, portadora de valvulopatia reumática com insuficiência mitral, em acompanhamento clínico. Assintomática, procurou atendimento no ambulátorio para realização de ecocardiograma de " rotina". Durante realização do exame foi visualizada a seguinte imagem:












Diante de tal achado, qual a melhor suspeita?

- Trombose?
- Massa tumoral?
- Artefato?

Retornaremos em breve com a resolução do caso!

*Postado pela Dra Manuela Araujo através deste usuário





Resolução:
A paciente em questão realizou Angi-Tc abdominal com o seguinte laudo:
*Volumosa formação, hipervascularizada, com áreas de necrose, medindo 19cmx12cm, localizada no hipocôndrio esquerdo. A referida lesão invade a veia renal esquerda e prolonga-se para o interior da veia cava e até o terço superior da veia gonadal esquerda. Desloca ainda o baço superiormente, o rim inferiormente e tem íntimo contato com a artéria renal esquerda, deslocando-a para baixo. Desloca também o pâncreas inferioromente além de comprimir o fundo gástrico.
*Destaca-se oclusão de veia gonadal esquerda e oclusão quase que total da veia cava inferior na altura das veias renais. Identifica-se imagem tubuliforme com densidade de partes moles na luz do segmento intra-hepático da veia cava inferior o que parece ser coagulo aderido ao trombo tumoral.
*Presença de várias veias varicosas, pélvicas, perirenais à esquerda e ao redor da lesão sendo que esta última drena em rica e extensa rede de colaterais ao redor da veia renal esquerda.
* Nódulos hepáticos no segmento IV-A(1,2cm), IV-B(1,3cm), e no segmento VI(1,3cm).

Realizou imunohistoquímica que foi compátivel com o carcinoma de cortical adrenal (K167 positivo em 20%)