quarta-feira, 28 de setembro de 2011

PRIDE STUDY

Na sessão de artigo da UCI do dia 26/09/11 foi discutido o estudo PRIDE (www.ajconline.org/article/S0002-9149(05)00115-3/abstract). Maior trial prospectivo com o objetivo de estabelecer definitivametne o papel do NT-proBNP no diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)em pacientes que se apresentam com dispnéia no departamento de emergência. Foram excluidos do estudo, pacientes com insuficiência renal grave (creatinina > 2,5mg/dl).
O trial demonstrou que os pontos de corte no nível do NT-proBNP de maior sensibilidade e especificidade para o dagnóstico de ICC aguda foram de 450 pg/ml para os pacientes < 50 anos e 900 pg/ml para os pacientes >50 anos. O ponto de corte para exclusão do diagnóstico de ICC aguda foi de 300pg/ml. Dentre os preditores independentes para ICC aguda, o nível do NT-proBNP foi o de maior valor (OR:44,0), seguido pelo edema intersticial ao raio X de tórax (OR 11,0) e ortopnéia (OR:9,6). O desfecho primário do estudo (nível do NT-proBNP x julgamento clínico) analisado pela curva ROC mostrou que o julgamento clínico somado ao NT-proBNP foi superior a dosagem isolada do NT-proBNP e ao julgamento clínico isoladamentes.
A conclusão do estudo PRIDE foi que a dosagem do NT-proBNP é uma ferramenta adcional importante à avaliação clínica padraõ para a identificação ou exclusão de ICC aguda no departamento de emergência.

Postado por Mariana Bastos - MR1 de neurologia do HSR, em rodízio na UCI no mês em curso

segunda-feira, 26 de setembro de 2011

CRM e Tienopiridinas

Paciente, 76 anos, masculino, previamente hígido, foi admitido agitado, com dor precordial típica (10/10), associada a dispnéia, dessaturação e sudorese, sem alterações isquêmicas iniciais no ECG.

Imediatamente iniciado medidas para EAP sem sinais de choque cardiogênico e medidas pra SCA (inclusive clopidrogrel), sendo encaminhado a cinengiocoronariografia de urgência que evidenciou lesão grave de TCE, CX ocluída com colateral da DA, além de lesões em coronária direita.

O paciente foi encaminhado a unidade cardiovascular em uso de BIA e assintomático.

No dia seguinte, o paciente foi encaminhado a CRM (MIE-DA, SF-CD, SF-Mg) com tempo de CEC de 70 minutos e relato de sangramento no intra operatório com necessidade do uso de hemoderivados (03 CH, 02 plaquetas, 06 crio, ácido trannexâmico, complexo protrombínico e DDAVP).

Evoluiu com queda dos índices hematimétricos e nova necessidade de hemotransfusão, recebendo alta hospitalar após 08 dias da admissão com disfunção sistólica importante e IM grave.

Discussão:

O uso de BIA em pacientes com IAM sem sinais de choque cardiogênico, reduz o tamanho do infarto?

Em pacientes de alto risco, o uso de ticagrelor foi superior ao clopidrogrel?

O uso de tienopiridinas aumenta a mortalidade dos pacientes submetidos a CRM?

Discussão:

Não existem evidências no benefício de BIA em pacientes com IAM sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Recentemente publicado, o estudo CRISP demonstrou que o uso de BIA não reduz o tamanho da área de infarto quando analisada por RNM do coração (desfecho substituto) e segundo guideline europeu 2010 o uso de BIA sem instabilidade continua com recomendação classe III, nível de evidência B.

Porém no contexto acima descrito, o uso de BIA passa a ter indicação na vigência de angina de difícil controle.

Foi demonstrado no subestudo do CURE, que o uso de tienopiridinas em pré operatório de CRM não aumentou mortalidade, mesmo à custa de sangramento maior.

quarta-feira, 21 de setembro de 2011

APPRAISE-2

Na última sessão de discussão de artigo foi avaliado o APPRAISE TRIAL (www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJM1105819). Trata-se de uma comparação do uso de apixaban (inibidor do fator Xa) com placebo em pacientes com síndrome coronariana em associação com uso de antiagregação plaquetária), com objetivo de avaliar o desfecho de eficácia (morte de causa cardiovascular, IAM e AVCI, além de verificar segurança (sangramento maior - critério TIMI).

O estudo originalmente pretendia atingir um n de 10.800, no entanto foi truncado quando chegou a cerca de 7000 pacientes devido ao excesso de sangramento maior com o apixaban (HR 2,59, IC 95% 1,50-4,46, p=0,001). Em relação ao desfecho primário de eficácia, não houve diferença estastística entre o fármaco e placebo (HR 0,95, IC95% 0,80-1,11, p=0,51).

Assim, conclui-se que a droga estudada (apixaban) não é benéfica em pacientes com síndrome coronariana aguda em uso de antiplaquetários. Pelo contrário, mostrou-se maléfica, com aumento de sangramentos maiores.

ARISTOTLE

Na sessão de artigo realizada na UCI no dia 12/09, pelo programa de residência médica de cardiologia do HSR, foi discutido o ARISTOTLE TRIAL (www.nejm.org/doi/full10.1056/NEJMoa1107039).

Trata-se de uma comparação entro o apixaban e a varfarina em pacientes com fibrilação atrial. TEm como objetivo comprara as duas drogas em relação a risco de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e embolia sistêmica, além de comparar a segurança (sangramentos maiores) entre os fármacos.

Em primeiro lugara a hipótese de não inferior foi confirmada, seguida pela demonstração de superioridade (HR 0,70, IC 95% 0,66-0,95, P<0,001 para não-inferioridade e p=0,01 para superioridade). Quanto a segurança, o apixaban apresenta menor incidência de sangramento maior do que a varfarina (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,80, p<0,01).

segunda-feira, 19 de setembro de 2011

IAM com supra de ST


Paciente, sexo masculino, 61 anos, tabagista importante e dislipidêmico admitido com angina típica (7/10), palidez e sudorese fria, sendo realizado ECG que evidenciou supra de ST em parede inferior. Foram iniciadas medidas para SCA e encaminhado ao serviço de hemodinâmica.

O CATE demonstrou CX com estenose segmentar na porção proximal do grande ramo Mg com obstrução máxima de 75% sugerindo placa estável. Optado por não realizar ICP primária. Houve resolução espontânea do supra desnível do segmento ST após o CATE.

Na investigação diagnostica o paciente foi submetido a infusão de contraste em aorta sem sinais de dissecção, AngioTC de tórax que afastou TEP e dissecção aórtica aguda e ecocardiograma normal com FE: 67,82%.

O paciente foi encaminhado a unidade coronariana com persistência do quadro álgico, mesmo em uso de nitroglicerina e morfina endovenosos. ECG durante as crises não mostrou alteração isquêmica do segmento ST, porém houve elevação significativa e progressiva dos MNM.

Pelo caráter recorrente da dor e alteração dos MNM foi optado por realizar novo CATE de urgência e ATC da Marginal com stent convencional.

O paciente evoluiu assintomático, com queda dos MNM (CKMB massa: 121,7 – 98,55 – 33,5 – 10,49 – 3,27 e TnT: 1,85 – 1,62 – 1,11 – 0,855).

Foi submetido a RNM do coração que evidenciou área de necrose estimada em 15%.

Discussão:

ICP primária da Mg da Cx na admissão do paciente, mesmo sendo sugestivo de placa estável e fluxo TIMI 3, uma vez que o paciente tinha dor precordial típica e supra de ST em parede inferior

Caso Clínico postado por Dra. Mariana Cota Bastos (Residente de clínica médica do HSR)


Discussão da sessão clínica:

O principal mecanismo fisiopatológico do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST é a instabilização de uma placa aterosclerótica previamente existente, com formação de trombos e oclusão arterial aguda. O seu tratamento, portanto, prioriza a recanalização da artéria relacionada ao infarto o mais precocemente possível.

A cineangiocoronariografia não é o padrão ouro para definirmos estabilidade da placa, apesar de poder sugerir o aspecto da lesão. Visto que o paciente matinha dor precordial indicaríamos ICP primária da artéria culpada, mesmo que o evento tenha ocorrido por instabilidade da placa com reperfusão espontânea.

Após revascularização miocárdica, o paciente realizou RNM do coração com a evidencia de fibrose em 15% da parede dorso lateral do VE com sinais de no reflow.

domingo, 11 de setembro de 2011

DAC estável

Paciente 84 anos, masculino, hipertenso, sem sintomas cardiovasculares mesmo em atividades de grande esforço, praticante de cooper, foi submetido a CMPE que evidenciou FE estimada de 64%, discreta isquemia miocárdica associada a discreta fibrose no segmento apical das paredes anterior e septal, desencadeando a solicitação de cineangiocoronariografia.
O CATE eletivo demonstrou TCE trifurcado com calcificação importante e estenose de 75 a 90% envolvendo bifurcação; DA com estenose de 90% proximal, 50% médio e 75% distal; CX com estenose de 90% ostial e 1° Mg de moderada importância com lesão proximal suboclusiva; CD com estenose de 75% em 1/3 médio.
Visto que se mantinha assintomático com DAC estável, recebeu alta hospitalar para decisão terapêutica do médico assistente.
No 3° dia pós CATE, apresentou dispnéia fugaz que melhorou com uso de metoprolol , febre (39°C), dor abdominal, urina com odor pútrido, calafrios e mal estar, sendo admitido em unidade fechada com diagnóstico de ITU associada a disfunção renal sem indicação de diálise. Nesse momento houve aumento da troponina, sem elevação de CK MB massa e sem dor torácica.
Paciente evoluiu com dispnéia acompanhada de queda da SatO2, dor epigástrica (08/10), ECG com infra desnível de ST de V1 a V6 e elevação dos MNM. Foi iniciado medidas para congestão pulmonar, sem resposta adequada, necessitando de otimização para SCA, uso de BIA e CRM de urgência.
EURO Score: 15
Discussão:
Necessidade de cineangiocoronariografia em paciente assintomático.
Necessidade de CRM eletiva ou otimização do tratamento clínico após CATE.

Conclusão da sessão clínica:
Não existem evidências de que o paciente assintomático deva realizar pesquisa de isquemia de rotina. Isto porque está demonstrado de que pacientes estáveis não se beneficiam de revascularização além do tratamento clínico, que neste caso já está bem indicado como prevenção primária.
Uma vez realizado cineangiocoronariografia, evidenciou-se lesão grave de TCE. Diante dessa anatomia extrema , optou-se por revascularização cirúrgica.

Clique aqui para ver a discussão que se segue, após considerar a evolução do paciente 2 meses depois.