segunda-feira, 31 de outubro de 2011

Seguimento do Caso Postado em 11 de Setembro (DAC Estável)

Desde a última discussão, o paciente teve um curso complicado no pós-operatório, recebendo alta após várias semanas. Após alta necessitou de dois reinternamentos, o último há 2 dias devido a dispnéia.

Reflexões:
O pacientes está melhor ou pior depois do procedimento?
Tratamos o CAT (lesão assustadora, de tronco) ou o paciente?
Tratamento o paciente ou tratamos nossa insegurança?

Paciente assintomático (ou oligossintomático, porque todo mundo sente uma coisinha), fazia seu cooper diariamente ..., até que se pediu uma cintilografia.




Resposta Cláudio das Virgens
Em octagenários, sugere-se que a indicação para CRVM esteja pautada em 02 aspectos, a saber:

1) Expectativa média de vida >2 anos, para se possa inferir que vale a pena os riscos de uma cirurgia de grande porte, como esta; e,
2) um forte desejo do paciente e seus familiares em ser submetido ao procedimento cirurgico...

Luis, para responder a sua primeira pergunta precisamos, certamente, definirmos o que signfica qualidade de vida, segundo o que conceitua a OMS (1995):
“É a percepção universal do posicionamento do indivíduo frente a vida, no contexto da cultura e sistema de valoresno qual ele está inserido, em relação a seus objetivos,expectativas, padrões e daquilo que lhe diz respeito”.  

Envolve as dimensões da saúde Física (estado funcional), Emocional (equilíbrio, satisfação pessoal), Social (atividades sociais, lazer, cívicas, comunitárias) e Espiritual (valores, crenças). Tudo isso de fundamental importância para a construção do que chamamos bem-estar - que é o processo através do qual as pessoas tomam consciência de sua condição e fazem escolhas para uma existência mais exitosa...
Diante de tudo isso, será que fomos capazes de esclarecer adequadamente ao nosso paciente e seus familiares sobre benefícios e malefícios do procedimento que lhes fora proposto? (CATE eletivo para idoso idoso  - "old-old patient" assintomático que realizava cooper de 3 Km regularmente, que após o procedimento evoluiu com ITU seguido de choque séptico - Infecção hospitalar ?, instabilização da DAC estável, e por fim RM de urgência, ganhando IRA - que aumenta a mortalidade hospitalar em até 20%), ITR e desnutrição intra-hospitalar, além de 02 reinternações, por que foi submetido a CMPE eletiva de rotina.  Sabemos que a mortalidade global anual da DAC estável é em torno de 2% e que o procedimento de revascularização, neste cenário não reduz mortalidade e/ou ocorrência de IAM, "apenas" melhora a qualidade de vida...como isso será possível se se é assintomático?

Parece-me senso comum, lembrar que precisamos, na tomada de decisão médica, "ser" beneficentes, não maleficentes, utilizar recursos em saúde com justiça, e respeitar a autonomia do outro...
Em um dos plantões noturnos o paciente me confessou que ficava ansioso pela chegados dos Fisioeterapêutas, porque estes profissionais o tocavam, examinavam, conversavam com ele e se importavam em saber se estava bem, examinava-o,..., os enfermeiros davam-lhe afeto, mas nós médicos eramos distantes, burocráticos, um estestoscópio frio, com algumas exceções citadas...um desabafo sem lamúrias ou acusações a quem que seja de um paciente idoso, fragilizado, expropriado de sua autonomia, monitorizado, restrito ao leito e com múltiplos drenos.
Particularmente, eu não sei quem é o paciente como cidadão, seus anseios na velhitude, valores, cultura, planos...religiosidade ou a que religião pertence, para que time torce, qual sua inclinação política, em quem votou pela última vez, qual sua origem social, nem como sua comunidade familiar ou social o vê...mas fui capaz de definir o que parecia ser o ótimo: Sobrevida a longo prazo do portador de DAC com lesão de tronco siginifcativa com tratamento cirúrgico 36%, muito superior ao tratamento clínico que é 15%...é uma proposta tentadora, para qual fomos seduzidos e treinados para não titubear em indicar, uma heresia ou estultuice não indicar, "temos que ser pró-ativos".  Está é a "educação médica" que recebemos, um paradigma que requer revisão...não custa lembrar Chaplin:"precisamos mais de homens que de máqunas", parafraseando-o, mais de médicos-humanizados que autômatos...

Os dados do DATAFOLHA 2007 mostram que 97% da população brasileira acredita em DEUS, 75% no diabo e 87% em milagres Definido como "derrogação das leis naturais, a pertexto da divindade demonstrar seu poder e exelcitude..." Esse dilema existencial, atávico,  que nos fez construir um visão dicotômica entre o bem e o mal, o bom e o mau (médico)...rotulando doenças como o Mal de Poth, de Hansen, Alzheimer...fruto da nossa incapacidade de aceitar a impermanência da vida, sua fragilidade...impondo-nos uma luta sem tréguas contra a morte, que ameaçadora com sua foice, desafia o saber médico, o poder ideológico do médico, e questiona a deidade médica...Por outro lado, a ciência não é nem boa ou má, o conhecimento não é "bem ou mal", é apenas conhecimento.  Assim, acredito que não há "Malditas cintilografias. Maldita medicina"..., penso que o risco está em como interpretamos está ciência e como a aplicamos em nossas escolhas médicas, desde a indicação do método para pesquisa de isquemia em assintomático até a escolha de uma terapêutica a partir da  interpretação do resultado do exame solicitado...O homem instruído e mal-educado (reflitam sobre o conceito do verbo educere ou exducare) construiu a bomba  atômica que aniquilou Hiroshima e Nagasaki, enquanto o homem instruído e educado construiu a Radioterapia, que "salvou" muitas vidas do câncer. O princípio o mesmo - energia nuclear, mas a apllicação?...

Por fim, fica um convite para resiginficarmos o nosso conceito de saúde, conforme a OMS (1998): "um estado dinâmico de completo bem-estar físico, mental,social e espiritual e não meramente a ausência de doenças ou enfermidades" (grifo meu).

Resposta Mateus Viana

No caso específico do nosso paciente, apesar da internação inicial ter sido após CAT eletivo, nós demos alta e ele regressou após uma semana com um IAM sem supra de altíssimo risco, associado a um quadro infeccioso. Troponinas iniciais de 0,165 (emergencia) e 0,4 (UCI) e depois um quadro de dor no peito 7 - 10 com infra anterior de mais de 3,0 mm, com taquicardia e hipotensão, melhorando apenas após o BIA e infusão de nitroglicerina.

Acho que fizemos a coisa certa. Provavelmente, se pudéssemos dar a opção para ele de viver um pouco mais sob o risco de passar por estas privações ou morrer subitamente após uma infecção urinária ou um momento de cooper, ele escolheria a primeira opção. Aparenta ser um homem que gosta muito de viver e enfrentaria todas as dificuldades para isto. Ele vai melhorar. A mesma força e perseverança que o faziam se exercitar com 84 anos o farão sair dessa.

sábado, 29 de outubro de 2011

4S

O artigo discutido no dia 2410/11 foi o "Randomised Trial of Cholesterol Lowering en 4444 Patients with Coronary Heart Disease: The Scandinavian Sinvastatin Survival Study (4s)", publicado em 1994 no The Lancet: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(94)90566-5/abstract . O estudo duplo-cego envolveu 4444 pacientes com angina pectoris ou infarto agudo do miocárdio prévio em dois grupos, sinvastatina e palcebo. Ocorreu na região da Escandinávia e objetivou testar a hipótese de que a redução do colesterol com sinvastatina pode melhorar a sobrevida de pacientes com DAC, estuar o efeito da sinvastatina na incidência de eventos coronarianos e outros eventos ateroscleróticos, e sua segurança com o uso a longo prazo. Na éopoca destes estudo, altos níveis de colesterol sérico já eram considerados como a principal causa de aterosclerose cornoariana, porém não havia estudos clínicos que demonstrassem de forma convicente que a redução dos níveis de colesterlo aumentava sobrevida. Houve uma média de seguimento de 5,4 anos e a sinvastatina promoveu alterações no colesterol total, LDL e HDL colesterol de -25%, -35% e + 8%, respectivamente, com poucos efeitos adversos. O risco relativo de morte, considerado o desfecho primário, no gurpo sinvastatina foi de 0,70 (IC 95% 0,58-0,85). A probabilidade de sobrevivência no sexto ano, utilizando-se a curva de Kaplan-Meier, foi 87,6% no grupo placebo e de 91,3% no grupo sinvastatina. O estudo apresentou NNT de 30 o que foi considerado, na discussão na sessão, como adequado para o tratamento. O risco de eventos coronarianos maiores também foi reduzido na análise de subgrupos, como as mulheres e individuos maiores de 60 anos. O estudo concluiu que o tratamento, a longo prazo, com sinvastatina é seguro e melhora a sobrevida em pacientes com doença arterial coronariana.

Postagem feita por Samanta Goes, médica residente de clínica médica do HSR em rodízio na UCI

segunda-feira, 24 de outubro de 2011

Angioplastia Eletiva e Doença Arterial Coronariana Grave

Paciente do sexo masculino, 61 anos, apresentou, durante exames periódicos do trabalho, teste ergométrico sugestivo para isquemia miocárdica no pico do esforço. Indicado cateterismo cardíaco eletivo pelo seu médico assistente, sendo realizado no HSR, que evidenciou lesão grave de CD com imagem sugestiva de trombo móvel em 1/3 médio-distal, além de lesão de 50-75% em 1/3 médio de DA após emergência de primeiro diagonal. Durante o procedimento apresentou hipotensão e taquicardia, sendo encaminhado a UCI com hemodinamica já estável e com frequência cardíaca controlada. Quando questionado sobre dor torácica, o paciente referia dor precoridal de leve intensidade esporádicas há cerca de dois anos, fugaz sem fatores associados e de resolução espontânea. Optado por programação de implante de stent farmacológico em CD, iniciado anticoagulação plena com foundoparinux.
Dez dias após o internamento, mantendo-se assintomático durante esse período, o paciento foi submetido a angioplastia de CD com dois stens farmacológicos, com dificuldade do procedimento, com TIMI fluxo III ao término, sendo que apresentou hipotensão e taquicardia intra-procedimento, revertido com expansão volêmica. Evoluiu assintomático até sua alta hospitalar.

Questionamentos:
O cateterismo foi bem indicado?
Quando deve-se realizar angioplastia em pacientes com DAC estável? Foi bem indicado?

Discussão

Durante a discussão realizada na sessão do dia 26/10, chegou-se ao consenso que o CATE não deveria ter sido solicitado, pois o paciente era oligossintomático e não possuia sinais de instabilidade coronariana.
Outra discussão interessante, foi em relação ao tipo stent a ser utilizado, onde se pesou o modelo de reestenose publicado na circulation, demonstrado na postagem anterior a esta, chegando a conclusão de que realmente deveria ter sido o stent farmacológico, já que o risco de reestenose em um ano seria de 16%, maior do que o limite de 10%, em que abaixo seria mais vantajoso o uso do stent metálico.

Modelo Preditor de Reestenose Pós Angioplastia com Stent Farmacológico X Stent Convencional

Na sessão de artigo de segunda-feira, dia 17/10, foi discutido um artigo publicado em outubro de 2011 na Circulation (www.ahajournals.org/content/124/14/1557.abstract), onde os autores buscam a formação de um modelo de predição de risco de reestonese após um ano de angioplastia, comparando stent farmacológico (DES) e convencional (BMS). Tal estudo buscou adcionar novos indicadores aos usado anteriormentes em outros estudos (diabetes melitus, comprimento e diâmetro da lesão), acrescentando novos fatores clínicos (como idade, HAS, doença arterial periférica, histórico de angioplastias, natureza da angioplastia - eletiva ou de urgência, classe funcional de ICC, entre outros) e novos fatores angiográficos (números de vasos com estenose >70% e número de lesões tratadas). Para isso foram alocados um total de 27107 pacientes de hospitais não federais de Massachusetts no período de 01/10/04 a 30/09/07, sendo que 21933 implantaram DES (80,9%) e 5177 implantaram BMS (19,1%). No resultado final foram observados uma taxa de 7,6% de revascularização de vaso alvo (TVR), sendo que foram 6,7% com DES e 11% BMS. Inicialmente foram analizados somente os fatores clínicos (RR 0,57 IC 95% 0,52-0,64, index C 0,62), sendo acrescentado os fatores angiográficos após (RR 0,53, IC 95% 0,47-0,59, index C 0,66), com IDI (Integrated Discrimination Improvent) de 0,01 (1%). Na anállise multivariada (levando-se em conta os fatores clínicos acrescentados os fatores angiográficos) ficou evidenciado que os seguintes fatores, principalmente, implicavam um pior prognóstico com o uso do DES: idade <50 anos(RR 1,34 IC 95% 1,18-1,5 2), DM (RR 1,16 IC 95% 1,05-1,28), doença vascular periférica (RR 1,31 IC95% 1,15-1,49), HAS (RR 1,16 IC 95% 1,03-1,30), angioplastia prévia no último ano (RR 2,54 IC 95% 1,93-3,35), angina estável (RR 1,40 IC 95% 1,15-1,74), angioplastia na emergência (RR 1,86 IC 95% 1,48-2,34) e dois ou mais vasos tratados (RR 1,61 IC 95% 1,46-1,78). Para verificar qual stent seria mais vantajoso em cada situação, foi avaliado o NNT de cada paciente do estudo, variando de 6 a 80, sendo que o limite de 25 seria quando ocorrese um risco de TVR de 10% em pacientes com BMS. Assim, pacientes com risco de TVR com BMS <10 %, teria um NNT >25, não sendo vantajoso o uso de DES nesses casos. Já em pacientes com risco de TVR com BMS > 10%, haveria um NNT< 25, sendo vantajoso o uso de DES. Tal risco pode ser calculado usando o site www.massdac.org/riskcalc_revasc.

Lactante com Infarto Agudo do miocárdio

Paciente do sexo feminino, 39 anos, previamente hígida, G2-2, último parto há seis meses, com queixa de precordialgia há 3 dias, em aperto, com com cerca de 10 minutos de duração, pela manhã, de fraca intensidade (2/10) com irradiação para MSE associado a parestesias em dedos e melhora esontânea. Aos 20 minutos, apresentou recorrência da dor com as mesmas características e procurou atendimento no PS em outra unidade. Realizou ECG que refere sem alterações e fez uso de analgésicos, sendo liberada. No dia da admissão, apresentou recorrência da dor, de maior intensidade (5/10), que durou 10 a 20 minutos, associado a tontura e procurou atendimento na UE-HSR. Feito suspeita diagnóstica de SCA, solicitado ECG com ZEI em parede ântero-septal e MNM que estavam elevados, sendo admitida na Unidade Cardiovascular Intensiva assintomática.
No segundo dia de internamento, apresentou precordialgia de forte intensidade e ECG com supra de ST de V1 a V4 sendo indicado CATE de urgência. Este evidenciou DA com estenose segmentar e dissecção, sendo opotado pelo implante de stents convencionais (total 68 mm de comprimento). A paciente apresetnou recorrência da dor pós procedimetno, associado a alterações enzimáticas e no ECG, a desçeito das medidas clínicas. Solicitado novo CATE onde foi evidenciado disscção da DA, com colocação de BIA e indicado RM de urgência. Tempo de CEC 65 minutos, sem evidências de aterosclerose coronariana. Evoluiu no pós-operatório com episódios de hipotensão sintomática, sendo ajustado medicações anti-hipertensivas.

Qual a provável etiologia da doença coronariana dessa paciente?
A angioplastia com implante de stents no primeiro procedimento foi adequada?

Discussão
Trata-se de uma paciente lactante, no sexto mês pós-parto,com dislipidemia identificada nos exames admissionais, sem outros fatores de risco conhecidos. O anteparto, parto e pós-parto são fases relacionadas a alterações fisiológicas no organismo materno, dentre eles, maior débito cardíaco, menor pressão arterial diastólica, alterações hormonais como maior produção de progesterona e neurofilia, que podem estar relacionados a mudanças na estrutura da parede dos vasos, facilitando ocorrência de dissecções espontâneas. A hipótese de etiologia não-aterosclerótica foi corroborada pela descrição cirúrgica sobre a característica das artérias.
Na discussão, concluiu-se que o implante de stents no primeiro procedimento foi adequado pois tratava-se de lesão extensa na DA, com comprometimento miocárdico, sendo difícil desencadear um procedimento de urgência de revascularização miocárdica cirúrgica naquele momento.

Postado por Samanta Goes, residente de clínica médica do HSR, em rodízio na UCI

segunda-feira, 3 de outubro de 2011

Edema Agudo de Pulmão evoluindo para Parada Cardiorrespiratória por Fibrilação Ventricular

Paciente do sexo feminino, 67 anos, previamente hipertensa e obesa, admitida no HSR encaminhada de outro nosocômio no interior do estado (Alagoinhas-Ba), com relato de EAP hipertensivo a 35h e suspeita de sepse por ITR. Evoluiu com IRpA, sendo submetida a IOT, introduzido noradrenalina e solicitado transferência para o HSR. Antes do transporte, apresentou PCR, sendo reanimada com sucesso, com novo episódio de PCR na chegada a este hospital, em FV por oito minutos, sendo ressucitada com adrenalina e a amiodarona, além de desfibrilação elétrica.
Encaminhada a UCI em VM, em uso de noradrenalina e dobutamina. Optado por realização de CATE de urgência, em que não se evidenciou lesões obstrutivas, porém com acinesia inferobasal e hipocinesia das demais paredes. Seriado marcadores de necrose miocárdica, que foram alterados. Dosado pro-BNP na admissão de 6549, com normalização da mesma dois dias após (132). Gasometria arterial com padrão de alcalose metabólica com retenção de CO2.
No internamento, evolui com melhora hemodinâmica, sendo suspensas drogas vasoativas venosas três dias após a admissão e no dia seguinte extubada com sucesso.

Qual a provável causa da PCR por FV?

O CATE foi bem indicado?

DISCUSSÃO

Na discussão da sessão magna ficou estabelecido que o CATE realmente foi bem indicado, já que a paciente apresentou uma parada cardiorrespiratória sem causas aparentes, devendo ser afastado SCA. No entanto, a causa da PCR ainda não ficou clara, nem a crise hipertensiva da paciente, já que o ecocardiograma não apresenta sinais de doença hipertensiva. Dessa forma ficou-se de afastar outras causas para a crise hipertensiva, como feocromocitoma e crise tireotóxica