SYNTAX

SYNTAX - Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised

       Desde o surgimento da técnica cirúrgica de Revascularização Miocárdica, esta tornou-se a terapia padrão para doença tri-arterial e acometimento de tronco especialmente em lesões complexas. Após o surgimento da Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) e o aprimoramento das suas técnicas foi possível, cada vez mais, o tratamento de doença mais complexa, que outrora só seria possível com a cirurgia de Revascularização Miocárdica (RVM). Este cenário apontava para um pote de ouro ao final do caminho, a possibilidade de revascularizar seu doente de uma forma mais inócua (não isenta de riscos) garantindo o sucesso terapêutico, dantes só visto com a RVM. Por que então não comparar estas duas técnicas de revascularização neste perfil de doentes com doença coronariana complexa e avaliar qual a melhor intervenção? Foi o que o estudo Syntax fez,  demonstrando os resultados ao final do 1º ano, aos 3 anos e finalmente aos 5 anos, e é este ultimo resultado que iremos discutir.

     O Syntax reuniu 1800 pacientes com doença de tronco ou tri-arterial  randomizados para os grupos Cirurgia de Revascularização Miocárdica (RVM) ou Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) com 897 e 903 pacientes respectivamente, em cada grupo. O desfecho primário avaliado foi o composto de IAM, AVC, óbito por qualquer causa e necessidade de nova revascularização (MACCE). Desfechos secundários foram definidos como taxas individuais de cada componente do desfecho composto – MACCE. Além disto, foi criado um Escore de complexidade de lesões e predição de desfechos após revascularização, chamado de Escore Syntax, dividido em tercis (Syntax baixo, intermediário e alto). A taxa de desfecho MACCE foi nitidamente maior no grupo PCI (37,3%) do que no grupo RVM (26,9%) com p<0,0001, a custa especialmente de IAM (3,8%-RVM e 9,7%-PCI, p<0,0001) e necessidade de nova revascularização (13,7%-RVM e 25,9%-PCI, p<0,0001), embora o mesmo resultado não tenha sido observado com os componentes Óbito por todas as causas (11,4%-RVM e 13,9%-PCI, p=0,10) e AVC (3,7%-RVM e 2,4%-PCI, p=0,09). Analisando os subgrupos de tercis do Escore Syntax, 28,6% dos pacientes do grupo RVM com Escore baixo apresentaram MACCE contra 32,1% dos pacientes do grupo PCI (p=0,43) e dentre os pacientes com Escore intermediário e alto houve um aumento significativo nas taxas de MACCE no grupo ICP (p<0,0001). Dentre os pacientes com doença de tronco e Syntax baixo (31,5%-RVM contra 30,4%-ICP, p=0,74) e intermediário (32,3%-RVM contra 32,7%-PCI, p=0,88) não houve diferença entre os grupos, no entanto os pacientes com Syntax alto (29,7%-RVM versus 46,5%-PCI, p=0,003) tiveram menos taxas de eventos quando submetidos a RVM.

      A interpretação é razoável, quando um paciente apresentar doença tri-arterial com Syntax baixo ou doença de tronco com Syntax baixo ou intermediário pode ser feita a opção por qualquer uma das estratégias com a mesma taxa de eventos, porém quando a doença for tri-arterial com Syntax intermediário/alto ou doença de tronco com Syntax alto este paciente se beneficia mais da RVM com menor taxa de eventos. Embora pareça fácil, não é desta forma que deve ser interpretado estes achados. O estudo Syntax apresenta apenas o poder para demonstrar a diferença entre as intervenções em seu desfecho primário, o composto MACCE, e para este fica claro que fazer RVM é melhor que PCI (26,9% versus 37,3%) com redução do risco de dano de 28%, independente do Escore Syntax. Em contrapartida, tal trabalho não foi desenhado para encontrar diferenças entre as intervenções em seus desfechos secundários (componentes individuais do MACCE) e subgrupos (escore Syntax), no entanto a ausência de diferença não significa ausência de efeito, mas sim, pode ser atribuído a ocorrência de erro tipo 2. Portanto o que deve ser interpretado é que avaliando toda a população com este perfil de complexidade anatômica, realizar revascularização miocárdica é melhor do que intervenção coronariana. Em pacientes com Syntax Score baixo, apesar de o trabalho não ter poder suficiente para demonstrar diferença entre as intervenções, a análise percentual permite dizer que, ainda sim, submeter a RVM é mais benéfica que ICP (Hazard Ratio-0,89) e tal benéficio torna-se mais evidente com o aumento do escore. Porém, é possível que neste grupo de pacientes em que RVM é apenas um pouco melhor que ICP, individualizar, agregar outras estimativas de risco (como cirúrgico) e permitir ao doente uma escolha; pode ser a melhor opção.