Aggressive Fluid and Sodium Restriction
in Acute Decompensated Heart Failure
A restrição
de líquidos e sódio apesar da falta de evidências de seus
benefícios terapêuticos no tratamento da insuficiência cardíaca (IC)
descompensada está arraigado nas boas práticas médicas, sendo sua aplicação
amplamente recomendada em livros didáticos e diretrizes clinicas. Não seguir
essa regra para o manejo hospitalar do paciente com IC foge ao senso comum, já que a prescrição
desses itens se torna obrigatória nessas situações. Entretanto, começam a
surgir no cenário cientifico, publicações de
trabalhos que questionam a eficácia dessa prática.
Dentre esses trabalhos, recentemente foi publicado no JAMA um ensaio clínico randomizado realizado no Hospital das Clínicas
de Porto Alegre em que se comparou o efeito de uma dieta com restrição agressiva de líquidos e sódio em pacientes admitidos por IC descompensada. A sua amostra foi
composta por pacientes adultos com diagnóstico de IC e disfunção sistólica com
fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou abaixo de 45%. Os critérios de
Boston foram adotados em pacientes no departamento de emergência com no
máximo 36 horas após a admissão hospitalar, antes de sua inclusão no estudo.
Foram excluídos aqueles pacientes com taxa de depuração da creatinina endógena de
30 mL/min/1.73 m2 ou menos (pelo Cockcroft-Gault), presença de choque
cardiogênico ou a sobrevivência comprometida devido a outra doença subjacente e/ou
problemas que possam impedir a adesão ao tratamento com demência ou défices
cognitivos.
No universo de 813 pacientes
potencialmente elegíveis, foram selecionados 75 pacientes divididos em um grupo
intervenção (GI) com 38 pacientes e um grupo controle (GC) com 37 pacientes. Em
ambos os grupos, dados como variáveis sociodemográficas e clínicas, rotina de
testes laboratoriais e receitas correntes foram coletados. Uma pontuação clinica
de congestão foi calculada; o peso corporal e sede percebida foram medidos e
uma amostra de sangue venoso foi tirada para a quantificação do peptídeo
natriurético do tipo cerebral (BNP). O GI foi submetido a restrição de líquidos
(máximo ingestão de líquidos, de 800 mL / d) e restrição de sódio (máximo ingestão
alimentar, 800 mg / d), realizado até o 7º dia de internação ou até a alta
hospitalar em pacientes cujo tempo de
internação foi menor que 7 dias. Os pacientes desses grupos foram submetidos a
um exame físico diário guiado por uma pontuação clinica de congestão. O peso corporal, uso de diuréticos
intravenosos, vasodilatadores, e inotrópicos também foram avaliados
diariamente. O GC recebeu uma dieta
hospitalar padrão, com fluido liberado (pelo menos 2,5 L ) e de sódio (com 3-5 g ).
Perda de peso e estabilidade clínica
na avaliação de 3 dias foi o desfecho final primário. O peso corporal foi
medido pelos investigadores utilizando balança digital e a estabilidade clínica
foi definida como uma melhoria clínica, no padrão de congestão e na cessação de
toda a farmacoterapia intravenosa para IC (diuréticos, inotrópicos ou vasodilatadores).
Como desfechos secundários foram avaliadas a sede percebida e reinternações documentadas
por IC dentro de 30 dias após a alta hospitalar. Para mensurar a sede percebida
foi medida por uma escala analógica
visual, onde os pacientes foram convidados a descrever o grau a sua sede
em uma escala de 0 a
10.
Nos resultados não se observaram diferenças
significativas na perda de peso corporal a partir da linha de base para
reavaliação com 3 dias. A pontuação clinica de congestão também não apresentou
diferenças significativas a partir da linha de base. Assim os dois grupos
exibiram melhora semelhante na congestão clinicamente evidente. Em relação a sede percebida, essa foi
significativamente pior no GI. A taxa de administração de medicamentos
intravenosos durante os primeiros 3 dias de admissão assim com o tempo mediano
para a transição de diuréticos intravenosos para via oral foi semelhantes em
ambos grupos. Todas as visitas ao departamento de emergência ou internação
hospitalar foram computadas dentro de um período de 30 dias após o sétimo dia
ou alta. Não houve diferença significativa entre entre os grupos no número de
reinternações. O BNP mediano no início
do estudo foram elevados e similares em ambos os grupos. Ao final do estudo, ambos
grupos experimentaram reduções similares na
média níveis de BNP, no entanto, o GI tinha mais
pacientes com um BNP superior a 700 pg / mL ao fim do
estudo, e este subconjunto
de pacientes tiveram uma maior taxa de readmissão (7 de 22 pacientes) em comparação com os controles (1 de 20).
A
conclusão apontada pelos autores do estudo é uma quebra do paradigma corrente
no qual se pontua que a restrição
de líquidos e sódio realizada de forma agressiva no contexto da IC
descompensada não traz resultados positivos sobre a perda de peso ou a
estabilidade clínica, estando associado a um aumento
significativo na sede percebida sendo portanto, consideradas desnecessárias.
Cabe então a nós, agora, ter a coragem de romper com a prática clinica vigente
pautados nos resultados aqui demonstrados ou seguir ignorando essas evidências.
Muito interessante seus apontamentos.
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