RESPECT

RESPECT - Closure of Patent Foramen Ovale Versus Medical Therapy Stroke After Cryptogenic Stroke

Nada como uma boa medicina baseada em evidências! Ao longo de anos encontrar um paciente com AVC isquêmico e um forame oval patente (FOP), sem outra causa aparente para justificar o episódio isquêmico, era igual à embolismo paradoxal. Então por que não ocluir esse forame oval e impedir com que o shunt direito-esquerda cause um AVC? Pratica muito comum essa, até que os primeiros ensaios clínicos randomizados mostraram que talvez não seja bem assim, que talvez esse benefício não se comprove e que talvez submeter esse paciente à um procedimento  de instalação de dispositivo que possa ocluir o FOP possa trazer mais malefícios que benefícios. O primeiro ensaio a demonstrar à ausência de benefícios do fechamento de FOP foi o CLOSURE I, e agora demonstro a vocês os resultados semelhantes do RESPECT.

O RESPECT é um ensaio clínico, multicêntrico, aberto, no qual randomizou, de 2003 a 2011, 980 pacientes entre 18-60 anos com AVC isquêmico criptogênico e que tivessem um forame oval patente (FOP) identificado através de ecocardiograma transesofágico, para os grupos tratamento medicamentoso (AAS, clopidogrel, warfarina e combinações) ou fechamento de FOP (dispositivo Amplatzer).  Os pacientes foram seguidos por uma média de 2,6 anos para avaliação dos desfechos primários (AVC recorrente não fatal, AVC fatal, morte precoce após randomização) e desfechos secundários (fechamento completo do FOP, ausência de AVC não fatal recorrente sintomático ou morte cardiovascular e AIT).  Um total de 25 desfechos primários foi encontrado, todos AVC isquêmico não fatal; 9 no grupo fechamento do FOP e 16 no grupo controle, sem diferença estatística com razão de evento de 0,66 eventos por 100 pacientes/ano no grupo fechamento do FOP e 1,38 eventos por 100 paciente/ano no grupo controle. Após 6 meses 72% dos pacientes do grupo fechamento do FOP tiveram oclusão completa, enquanto que 93,5% obtiveram um fechamento efetivo, não necessariamente completo. Não houve diferença entre os grupos nos demais desfechos secundários. Ocorreram 22 eventos adversos sérios relacionados ao fechamento do FOP, dentre eles tamponamento pericárdico e fibrilação atrial. Todos esses resultados expostos estão relacionados a analise com intenção de tratar, as demais análises são uma tentativa de torturar os dados e oferecer uma evidência positiva para fechamento do FOP.

Os resultados do RESPECT são consistentes com outros trabalhos como o CLOSURE I, demonstrando que não existe benefício na colocação de dispositivo de fechamento de FOP neste cenário clínico e que dificilmente um outro trabalho randomizado nos traga informações diferentes. Apesar da consistência deste estudo, algumas limitações metodológicas foram encontradas e vale à pena serem discutidas. O primeiro destes, me questiono  com relação a definição do que é criptogênico e a faixa etária mais prevalente para esta definição.  É até possível que um individua de 60 anos tenha um AVC criptogênico, mas é muito mais provável que sua causa seja aterotrombótica, por outro lado um indivíduo jovem tem uma probabilidade maior de realmente apresentar um evento criptogêncio. Apesar da média de idade ser relativamente jovem (46 anos) a faixa etária de inclusão dos pacientes poderia ter sido mais estreita incluindo pacientes até 50 anos, evitando esse viés de seleção do que realmente é criptogênico – talvez muito deste não o eram. Outra limitação encontrada foi uma taxa de eventos extremamente baixa em ambos os grupos, podendo este resultado não ser verdadeiro, mas sim um erro tipo 2, ou seja, o trabalho não teve poder em demonstrar um diferença, que possivelmente poderia existir, devido a taxa reduzida de eventos na população estudada. Além do mais, os autores não convencidos do resultado nulo do seu trabalho tentaram através de diversas análises (intenção de tratar, por protocolo, por tratamento) encontrar um resultado que fosse positivo para seu grupo intervenção, o que não foi atingido. Apesar destas limitações, volto a ressaltar que a análise dos resultados é consistente e corroborada por outros ensaios e, portanto, não existe ainda evidencias que indiquem o tratamento intervencionista para fechamento de FOP em pacientes com episódio prévio de AVC isquêmico de etiologia não determinada (criptogênico) que apresente como achado um Forame Oval Patente.