sábado, 18 de outubro de 2014


AINDA HÁ ESPAÇO PARA A NIACINA ?

 
Sabe- se que pacientes com doença cardiovascular apresentam risco substancial de um evento vascular maior, à despeito do tratamento padrão dos fatores de risco.

Dados observacionais indicam que o LDL colesterol está diretamente e fortemente associado com o risco de doença coronariana e que o HDL guarda uma relação inversa. Neste contexto, os guidelines atuais apontam a niacina como uma terapia a ser considerada, visto que em altas doses promove redução dos níveis de LDL e triglicérides e aumenta os níveis de HDL. Entretanto, a adição dessa terapia ao tratamento clínico padrão com estatina não mostrou benefício clínico em estudos randomizados, haja vista o AIM-HIGH Tria que envolveu mais de 3000 pacientes e foi interrompido precocemente pela ausência de benefício aparente.

Nesse cenário, o estudo HPS2-THRIVE foi desenhado para avaliar os efeitos da adição de niacina com laropipranto, à terapia com estatina na prevenção secundária. O laropipranto é um antagonista competitivo da prostaglandina D2, que promove redução da incidência de rubor e calor facial, melhorando a aderência terapêutica.

Trata-se de um estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico, que envolveu mais de 25000 pacientes, com idade média de 64.9 anos e predominância do sexo masculino (82.7%). O desfecho primário avaliado foi a incidência de eventos vasculares maiores (IAM, AVC ou revascularização arterial). O estudo incluiu uma fase de run-in, ou seja, antes de serem randomizados, os dois tratamentos foram testados e só entraram no estudo os pacientes que toleraram o tratamento, o que reduz a validade externa dos achados. Nessa fase, todos os pacientes do estudo utilizaram sinvastina 40 mg, adicionando-se ezetimibe 10 mg, se necessário, objetivando um controle adequado dos níveis de LDL. Essa desenho de estudo evita a interferência dessa variável nas análises, mantendo-se o foco apenas na avaliação do HDL. Desta forma, os pacientes no momento da randomização apresentavam um perfil lipídico favorável com HDL médio de 44 mg/dL e LDL médio de 63 mg/dL. Estes pacientes, na prática clínica, dificilmente seriam escolhidos para o uso da niacina.

Os resultados foram avaliados pelo princípio da intenção de tratar e não mostraram benefício em redução de risco de eventos cardiovasculares maiores, como IAM ou AVC, quando comparado ao uso isolado de estatina. Além disso, houve um aumento significativo na incidência de eventos adversos não fatais, como sangramento (intra-craniano e gastrointestinal), miopatias, infecções, novo diagnóstico de diabetes ou uma piora do controle glicêmico em pacientes previamente diabéticos. Lembrando que a incidência na população geral desses efeitos deve ser ainda maior, visto que trata-se de uma população selecionada pela fase de run-in.

Diante dos resultados desse estudo, o papel do HDL como fator de risco se reduz, devendo ser encarado como um marcador de risco cardiovascular. Desta forma, devemos deixar de lado a heurística da normalização e evitar uma busca desenfreada por valores elevados de HDL, que não trazem benefícios e podem causar graves efeitos adversos.

domingo, 21 de setembro de 2014


 A frequência cardíaca elevada é um marcador de risco cardiovascular na população geral e entre pacientes com doença cardíaca. Diante disso, a redução da frequência cardíaca permanece como um importante ponto no manejo de pacientes com angina estável, visto que promove redução de sintomas e isquemia. Beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio são classes comumente utilizadas para esse fim, embora seu uso possa ser limitado por reações adversas ou contraindicações.  A ivabradina é um inibidor específico e seletivo da corrente If do nódulo sinoatrial que promove redução da frequência cardíaca, sem afetar a pressão sanguínea ou função sistólica do ventrículo esquerdo.  Em 2010, o estudo SHIFT avaliou a adição de ivabradina ao tratamento clínico padrão de pacientes com insuficiência cardíaca crônica, tendo demonstrado redução significativa no desfecho primário composto por morte cardiovascular ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca.

No início do mês de Setembro foi apresentado no Congresso Europeu de Cardiologia e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine o ensaio clínico SIGNIFY.  Este estudo avaliou a Ivabradina na doença arterial coronariana estável, sem insuficiência cardíaca. Foram randomizados 19102 pacientes em ritmo sinusal, para receberem Ivabradina 7,5 mg, duas vezes ao dia, versus placebo. Todos os pacientes estavam recebendo terapia padrão com aspirina, estatina, IECA e beta-bloqueador.  A dose da Ivabradina poderia ser ajustada objetivando uma frequência cardíaca alvo entre 55 e 60 bpm.  Foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado, que incluiu uma fase de run-in, ou seja, antes de serem randomizados, os dois tratamentos foram testados e só entraram no estudo os pacientes que toleraram o tratamento. Portanto, trata-se de uma amostra selecionada, o que reduz a validade externa do estudo quanto à segurança.

O desfecho primário avaliado foi um composto de morte cardiovascular ou IAM não fatal. Os desfechos secundários incluíram os componentes do desfecho primário mais morte por qualquer causa.  O follow-up médio foi de 2,75 anos e a análise de eficácia foi pelo princípio da intenção de tratar.

Em 3 meses, a média da frequência cardíaca foi de 60.7 ± 9 bpm no grupo Ivabradina e 70.6 ±10,1 bpm no grupo placebo e essa diferença se manteve ao longo do estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos na taxa do desfecho primário (HR 1.08; 95%IC 0.96 – 1.20).  Além disso, quando avaliamos os componentes do desfecho primário isoladamente, não existe diferença significativa entre os dois grupos na taxa de morte cardiovascular  (HR 1,1; 95%IC 0.94 – 1.28) ou na incidência de IAM não fatal (HR 1.06; 95%IC 0.94 – 1.21).  Na avaliação de subgrupo, pacientes com angina CCS classe ≥ 2 apresentaram aumento na incidência do desfecho primário no grupo Ivabradina (HR 1,18; 95%IC 1.03 – 1.35; P: 0,018).

A taxa de eventos adversos foi significativamente maior no grupo Ivabradina ( 73,3% VS. 66,9%; p < 0.001), sendo a bradicardia o sintoma mais comum ( 18% VS 2,3%; p < 0.001).

Diante dos achados encontrados neste estudo bem desenhado, o uso uso da ivabradina em pacientes com doença arterial coronariana estável sem insuficiência cardíaca não deve ser encorajado, visto que não apresenta benefícios e aumenta o risco de eventos adversos. Devemos destacar que trata-se de uma população superselecionada pela fase de run-in e que no mundo real a incidência de efeitos adversos deve ser ainda maior.

quarta-feira, 3 de setembro de 2014



Em junho deste ano (2014) foi publicada no  Annals of Internal Medicine uma interessante revisão sistemática comparando as estratégias de controle do ritmo x controle da frequência cardíaca (FC) no manejo dos pacientes com fibrilação atrial (FA). Sabemos que a FA, como importante problema de saúde pública, traz consigo uma associação substancial com mortalidade, morbidade e altos custos para o sistema de saúde. Diante de tantas incertezas na segurança e efetividade das estratégias de controle do ritmo x frequência, o que temos atualmente em termos de evidência científica?
Buscando respostas, os autores escolheram uma série de questões a serem avaliadas: 1) Controle do ritmo x frequência; 2) Medicações usadas no controle da frequência; 3) Controle da frequência estrito x leniente; 4) Terapia não-farmacológica x medicações (controle da frequência); 5) Cardioversão elétrica (CVE) x drogas anti-arrítmicas (DAA) na restauração do ritmo sinusal; 6) Ablação por cateter x Ablação cirúrgica x drogas anti-arrítmicas na manutenção do ritmo sinusal.
A fonte dos dados envolveu as plataformas do PubMed, EMBASE e Cochrane Database, coletados de janeiro de 2000 a novembro de 2013. Como critérios de seleção tivemos ensaios clínicos randomizados, publicados em inglês e que estabelecessem avaliações comparativas entre as estratégias de controle do ritmo x frequência, com terapia farmacológica ou não farmacológica, em adultos com FA. No entanto, devido a escassez de estudos avaliando o controle estrito x leniente da FC e a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) x outras terapias de controle do ritmo, foi permitida a inclusão de estudos observacionais para estas análises.
Os desfechos avaliados foram: conversão para ritmo sinusal, manutenção deste, recorrência da FA em 12 meses, desenvolvimento de cardiomiopatia, mortalidade (geral e cardíaca), IAM, hospitalização por causas cardiovasculares, sintomas de insuficiência cardíaca (IC), controle dos sintomas da FA, qualidade de vida, status funcional, AVC ou eventos embólicos, sangramentos e efeitos adversos do tratamento.  
Para cada comparação tratamento e desfecho de interesse, determinou-se a viabilidade de completar uma avaliação quantitativa (meta-análise) com base no volume de literatura relevante, homogeneidade conceitual dos estudos e na integralidade do relato dos resultados. Foi realizada uma meta-análise para os resultados de que pelo menos três estudos relatassem.
Quando analisou-se controle FC x controle do ritmo, todas estratégias foram agrupadas juntas, independentemente se eram intervenções medicamentosas ou procedimentos. Já as comparações entre as intervenções farmacológicas foram agrupadas por classe, sendo que betabloqueadores (BB) e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) foram colocadas no mesmo grupo.
Os procedimentos avaliados foram: CVE, ablação do NAV, ablação da FA por isolamento da veias pulmonares (VP) e os diferentes tipos de procedimento-labirinto. Ainda foram feitas comparações entre medicações x procedimentos. A abordagem escolhida para classificar o nível das evidências  foi a "strength of evidence (SOE)", usada para cada desfecho. Esta leva em consideração o risco de viés, consistência, linearidade, precisão, confusão plausível que poderia diminuir o efeito observado, força da associação (magnitude do efeito) e viés de publicação, sendo graduada conforme a seguinte tabela:

Foram inicialmente selecionadas 10.495 citações, restando cerca de 570 artigos após leitura dos abstracts e 162 estudos após leitura dos textos e exclusão de artigos que não atendessem aos critérios de seleção.
Em relação à mortalidade geral, cardiovascular e AVC, quando comparados controle do ritmo x FC, nos 8 estudos selecionados, não foi encontrado diferença estatisticamente significante que favorecesse um dos grupos. Vale a ressalva de que estes resultados foram ditados por basicamente 2 grandes estudos que não mostraram benefícios de uma estratégia em relação à outra e por pequenos estudos imprecisos (amplo intervalo de confiança), reforçando a hipótese nula. A força desta evidência foi classificada como moderada e os autores descrevem que houve nestes estudos uma grande inclusão de pacientes idosos e com sintomas leves.
Foi ainda feita a ressalva de que o valor de Q para mortalidade geral foi elevado. Mas o que é esse "Q"? Significa teste Q de Cochran, que traduz o método mais utilizado para avaliar a heterogeneidade e parte do pressuposto que os achados dos estudos primários são iguais (hipótese nula) e verifica se os dados encontrados refutam esta hipótese. Se a hipótese nula for confirmada, os estudos são considerados homogêneos (p > 0,05). Mas como chegamos ao nosso conhecido I² a partir do valor de Q? Podemos usar a seguinte fórmula:


  O Q é obtido através de uma complexa fórmula, neste caso já fornecido no texto, e o J representa a quantidade de estudos. O I² pode variar de valores negativos até 100%. Quando o valor for negativo ele é igualado a 0. Interpretativamente, uma escala com um valor próximo a 0% indica não heterogeneidade entre os estudos, próximo a 25% indica baixa heterogeneidade, próximo a 50% indica heterogeneidade moderada e próximo a 75% indica alta heterogeneidade entre os estudos. Com base nesses fundamentos, concluímos que houve uma considerável heterogeneidade em relação aos estudos que avaliaram o desfecho mortalidade, mais um dado que nos faz aderir à hipótese nula.
Em relação à desfechos menos duros, o controle do ritmo foi melhor em termos de manutenção do ritmo sinusal, o controle da FC foi superior em termos de hospitalizações por causas cardiovasculares e não houve diferença em relação à taxa de sangramentos, todos resultados já esperados.
Na análise entre as medicações usadas no controle da FC, um dado interessante: a maioria dos dados são insuficientes ou com baixa força de evidência para afirmar superioridade de uma classe em relação à outra. A exceção foi a comparação entre a digoxina e os BCC, estes últimos superiores, possivelmente pela deficiência da digoxina no controle da FC durante o esforço. Talvez seja a partir de uma extrapolação inadequada desta comparação que postulou-se o mito defendido por alguns de que os BCC são a melhor classe no controle da FC.
Comparando as estratégias de controle da FC estrito x leniente, devido a escassez de estudos (01 ECR de boa qualidade), foram incluídos mais 2 estudos observacionais na análise. De qualquer forma, não houve diferenças estatisticamente significantes em termos de  mortalidade geral e CV, sintomas de IC, hospitalização CV, sangramentos, qualidade de vida ou controle de sintomas.
Foram avaliados 4 estudos na comparação do controle da FC não farmacológico x medicamentos. Foi observado menor FC em 12 meses a favor do grupo submetido aos procedimentos, porém sem diferenças em relação à capacidade de exercício. Estes estudos avaliaram: 1) implante de MP (VVI) + ablação do feixe de His x MP (VVI) + medicações; 2) ablação do NAV + MP (VVI) x medicações. No desfecho mortalidade e eventos CV, não foi encontrada diferença nas seguintes comparações: 1) ablação do NAV + MP (DDD) + medicações x ablação do NAV + MP (VVI); 2) ablação do NAV + MP (VVI) x medicações.
Quanto a conversão para o ritmo sinusal, os 4 ensaios foram unânimes em favor do uso da energia bifásica em relação à monofásica, com alta força da evidência. Comparando CVE com as pás na posição ântero-lateral x ântero-posterior, foi demonstrado um potencial benefício da posição ântero-lateral, com baixa força de evidência. Quanto aos protocolos de energia, o de 360J foi superior ao de 200J monofásico, com alta SOE. Ainda com relação a conversão para ritmo sinusal, houve um potencial benefício em favor da Amiodarona em relação ao Sotalol, mas sem significância estatística e com baixa SOE.
Comparando o isolamento da VP x DAA na manutenção do ritmo sinusal, foi constatado benefício do primeiro, com SOE forte em pacientes com pouca ou sem doença estrutural e com aumento leve ou sem aumento de AE. Apesar da ressalva da grande heterogeneidade (I²=75%) entre os 9 estudos avaliados, todos eles mostram um benefício consistente neste desfecho avaliado.
Os autores então concluem: 1) as estratégias de controle de frequência e ritmo têm eficácia comparável entre os desfechos em pacientes primariamente idosos com sintomas leves de FA; 2) o isolamento da veia pulmonar é melhor que as medicações antiarrítmicas na redução da recorrência da FA em pacientes jovens com FA paroxística e doença estrutural cardíaca leve; 3) pesquisas futuras devem discutir as incertezas relacionadas a subgrupos de interesse e o efeito das diferentes terapias nos desfechos clínicos de longo prazo.

Vimos então uma boa metanálise, que não preocupou-se apenas em agrupar os dados, mas também avaliou objetivamente o nível das evidências encontradas. Além disso trouxe uma importante reflexão sobre as atitudes que tomamos no cotidiano em relação à FA. Às vezes, consolidamos em nossas mentes que determinadas condutas têm um alto grau de evidência, quando, na verdade, as evidências são fracas e insuficientes. Por outro lado, muitas vezes esquecemos que um grande número de evidências aparentemente inconclusivas, concluem que pode não haver benefício de uma determinada conduta sobre a outra. 

segunda-feira, 4 de agosto de 2014


O Coração em Tempos de Copa do Mundo
 
 

Passado um mês da copa e todas as emoções, chega a hora de refletir...
             Em tempos de copa do mundo surgem sempre as histórias de alguém que “infartou” graças às fortes emoções futebolísticas. Prontamente vem na memória o jogo de Brasil e Chile que fez repercutir na mídia um caso de infarto que levou a morte um torcedor carioca de 69 anos, que assistia o jogo no Mineirão.  Neste mesmo jogo foram registrados pelo menos mais quatro casos de “princípio de infarto” dentro do estádio. Mais próximo a nós um torcedor Holandês foi admitido em nossa unidade coronariana com um típico quadro de infarto agudo do miocárdio. Os “Hermanos Argentinos” registraram duas mortes por infarto em torcedores que comemoravam a vitória da Argentina sobre a Holanda.
             
              Diante desses casos é inevitável então surgir um questionamento: Será que as pessoas infartam mais na copa do mundo? Muito se especula sobre isso, principalmente os mais empolgados temem o fatídico dia. O que se sabe é que todos esses casos de infarto ocorrem em pacientes que já possuem doença arterial coronariana prévia, na verdade a forte emoção funciona como um gatilho que desencadeia o evento.

             Importante lembrar também que em tempos de copa do mundo não há algo mais típico que os excessos alimentares, comidinhas diferentes, acarajé, abará, churrasquinho, queijo coalho, peixinho frito... as bebidas alcoólicas nem se fala... todos os torcedores eufóricos, degustando a cerveja, a caipirosca, a pinga...
Estes relatos já vem de outras Copas do Mundo e estudiosos já se preocuparam em tentar verificar se há associação entre infarto e copa do mundo. Borges e colaboradores em 2013 publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar os efeitos agudos do estresse ambiental induzido por jogos da Copa do Mundo no aumento da incidência de doenças cardiovasculares no Brasil. Através de um estudo descritivo-observacional com informações de bancos de dados puderam verificar que a copa do mundo e, especialmente, os jogos da seleção brasileira implicam em maior incidência de infarto agudo do miocárdio, mas não de mortalidade intra-hospitalar. 1
            Em 2008 os alemães publicaram um estudo realizado durante a copa do mundo da Alemanha em 2006 que visava avaliar a relação entre o estresse emocional durante o período da copa do mundo e a incidência de eventos cardiovasculares. Trata-se de um estudo prospectivo que comparou a incidência de eventos no período de 9 de junho a 9 de julho  2006 com um período equivalente em 2003 e 2005, este estudo foi capaz de identificar  que uma partida de futebol estressante mais do que duplica o risco cardiovascular de evento agudo (infarto ou arritmia grave). Este trabalho não foi capaz de identificar os gatilhos exatos que provocam o aumento do risco, no entanto, sugere que noites mal dormidas, excesso de alimentos não saudáveis, álcool, tabagismo e transgressão medicamentosa podem ser fatores que contribuem fortemente.2
Um outro estudo publicado em 2002, avaliou a população da Inglaterra na Copa do Mundo da França em 1998, intencionava comparar a proporção entre o número de internações por infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, auto-mutilação e lesões por acidente de transito, além de comparar a incidência de eventos com o mesmo período de anos anteriores. O estudo verificou que houve um aumento de 25% em internações por IAM no dia e dois dias após o jogo que a Inglaterra perdeu da Argentina nos pênaltis, no entanto, não houve aumento na proporção de nenhuma outra patologia analisada. Concluiu então que o estresse emocional provocado por uma derrota em jogo de Copa do Mundo leva a uma maior incidência de infarto agudo do miocárdio.3
            A literatura considera que o impacto emocional de eventos desafiadores pode perturbar o neuroendócrino, hemodinâmica e sistemas endoteliais, resultando em rupturas de placas ateroscleróticas vulneráveis.
            E respondendo o nosso questionamento inicial a literatura demonstra que sim, as pessoas infartam mais durante a Copa do Mundo, todos se emocionam de uma única vez, milhões de pessoas possuem um único gatilho e naquele momento aumentam as estatísticas do infarto. No entanto, os que sofrem os eventos são indivíduos que já possuem uma doença coronariana de base e principalmente aqueles que possuem gatilhos adicionais, além da própria emoção com a atuação da sua equipe. São pessoas que iriam ter o infarto em outro momento de emoção, seja na formatura de um filho, na perda de um ente querido, numa mudança de emprego, num momento de aperto financeiro... Assim, de forma individual a Copa do Mundo não provoca impacto sobre o risco absoluto de infarto.
            Diante disso será que devemos considerar estratégias para lidar com os efeitos das perturbações físicas e psicomotoras agudas que ocorrem nas partidas de futebol da Copa do Mundo? Seria importante a instalação de um processo de prevenção, uma espécie de check-up do torcedor? Talvez surja ai um problema de saúde pública, investimentos excessivos na investigação de indivíduos de baixo risco gerando o fenômeno do overdiagnosis e mesmo o overtreatment como consequência,  sobrecarregando os sistemas de saúde e criando uma nova doença para o paciente/torcedor.
 
Referências
1-      Borges, Daniel Guilherme Suzuki et al . Copa do mundo de futebol como desencadeador de eventos cardiovasculares. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 100, n. 6, June  2013
 
2-      Ute Wilbert-Lampen, M.D., David Leistner, M.D., Sonja Greven, M.S., Tilmann Pohl, M.D., Sebastian Sper, Christoph Völker, Denise Güthlin, Andrea Plasse, Andreas Knez, M.D., Helmut Küchenhoff, Ph.D., and Gerhard Steinbeck, M.D. Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N Engl J Med 2008; 358:475-483
3-      Carroll Douglas, Ebrahim Shah, Tilling Kate, Macleod John, Smith George Davey. Admissions for myocardial infarction and World Cup football: database survey
 

quarta-feira, 30 de julho de 2014


Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke

(N Engl J Med 370;26 June 26, 2014)




Recentemente foi publicado no NEJM mais um estudo sobre acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico e fibrilação atrial (FA), um tema já conhecido e amplamente discutido. No entanto, o estudo trouxe um questionamento interessante: será que o monitoramento por 30 dias com ECG contínuo, quando comparado a medida de Holter 24h, seria capaz de identificar uma maior proporção de casos de fibrilação atrial e indicar tratamento com anticoagulantes?
             Para testar sua hipótese, no período de junho de 2009 a março de 2012, os autores realizaram um estudo multicêntrico, randomizado, aberto, no qual selecionaram pacientes com mais de 55 anos que não tivessem FA conhecida e que tivessem uma história de AVCi ou acidente isquêmico transitório (AIT) de causa indeterminada nos últimos seis meses. Os pacientes foram randomizados pra usar o Holter de 24h (285 compondo o grupo controle) ou um dispositivo gravador de eventos, capaz de identificar irregularidades do R-R, detectar FA e gravar por até 2,5 minutos cada episódio, os pacientes usariam o dispositivo por 30 dias ou até que surgisse um episódio de FA (286 pacientes no grupo intervenção). Não houve diferença entre as características dos dois grupos. A idade média dos pacientes foi de 72 anos e a mediana do CHADS foi de 3 (2-6).

             O desfecho primário foi a detecção de um ou mais episódios de FA ou Flutter com duração maior ou igual a 30 segundos no período de 90 dias (detectado por monitor ou clinicamente). Os desfechos secundários incluíam o uso de anticoagulante oral em 90 dias, FA maior ou igual a 30 segundos identificada ao monitor e FA de qualquer duração ao monitor contínuo.

O estudo identificou 45 pacientes com episódios de FA com duração de 30 segundos ou mais no grupo intervenção, com um total de 218 episódios de FA, variando de 1 a 29 episódios por paciente. O grupo controle, com uso de Holter 24h, identificou apenas 9 pacientes com FA maior ou igual a 30 segundos (p<0,001). O estudo encontrou que a cada 8 pacientes monitorados por 30 dias, um apresenta FA, considerou esse valor como número necessário para screen [8 (5.7-12.5)].
              Os autores então demonstraram que uma busca mais intensiva da FA em pacientes que já sofreram um AVCi, é benéfica, pois é capaz de identificar um maior numero de pacientes com arritmia e indicar a anticoagulação, diminuindo assim a proporção de recorrência de novo evento isquêmico.

Com esse resultado foi possível perceber que uma proporção grande de pacientes com FA, saem de um evento isquêmico agudo sem o adequado diagnóstico e, portanto sem o devido tratamento.
             O estudo foi bem desenhado, randomizar dois grupos, um para medida de ECG de 30 dias e outro para o Holter de 24h, deu mais credibilidade ao estudo. Demonstra que a atual forma de busca da FA, através de uma medida pontual de 24h, pode ser insuficiente para sua identificação. Observou-se uma detecção cinco vezes maior da FA na avaliação de 30 dias.
             
            Após uma atenta leitura e identificando resultados positivos surge o questionamento de como aplicar na prática os dados encontrados. Não há disponível no mercado um aparelho para medida contínua de ECG de 30 dias, no entanto, os números são reais e o estudo identifica que a FA em pacientes que sofreram um AVCi é subdiagnosticada e subtratada. Será que um protocolo de medidas frequentes de Holter de 24h poderia contribuir para este diagnóstico? Medidas a cada consulta de revisão, por exemplo? A literatura demonstra que é alta a taxa de recorrência de AVC e de morte neste segundo evento, seguramente os paciente com FA paroxística e que já tiveram um evento isquêmico se beneficiariam da anticoagulação precoce.

Portanto, este estudo é capaz de provar que uma busca mais rigorosa por um ritmo de FA em pacientes com AVCi prévio é capaz de identificar uma maior proporção da arritmia. A partir deste diagnostico o médico pode encontrar substrato para indicar a anticoagulação e assim prevenir o segundo evento isquêmico. No momento atual, o Holter 24h, realizado de modo regular, pode ser o exame capaz aumentar a chance de um diagnóstico e tratamento precoce.

segunda-feira, 30 de junho de 2014



O  TEMPO DOS ANESTESISTAS

Texto de NILA MARIA COSTA


É o tempo do espaço

É o tempo onde corpos estão sendo modificados e eles estão atentos para esta verdade

Estão atentos também para a verdade dos seus propósitos

É o tempo de uma tríade estabelecida entre a vida, o outro, e os seus próprios pensamentos.
Muitas vezes também é o momento oportuno para uma leitura que se estabelece na atenção em tudo que o cerca...

Sua função é abater o corpo da dor de estar vivo enquanto sofre uma transformação. Cuidar de um  corpo como se  fosse a única coisa que aquele ser possui em sí, pois esta é a sua máxima possibilidade naquele momento. Aquele corpo merece respeito e é por este motivo que ele existe ali - para honrar aquela parte do ser.  E é naquele  tempo que muitas vezes  se  percebe a vida em sua expressão mais radical.

O tempo do anestesista paira entre um mundo e outro. Há momentos em que tudo esta calmo e ele pode olhar para sua vida -  nada mais há para fazer  por mais algum tempo naquela sala escura e fria. Escura e fria pela ausência de sol.  Então muitas vezes eles  podem  se dedicar a prática da leitura.
Tenho a fantasia de que os anestesistas gostam de ler. Isso por causa de uma amiga  anestesista que já leu mais livros  durante o seu trabalho do que fosse possível para qualquer outra pessoa trabalhando ( talvez os bibliotecários também possam estar incluídos nesta categoria ...) ; porque o tempo do anestesista é longo. E curto. É uma intersecção entre três mundos e esta habilidade trapézica   de estar em três lugares ao mesmo tempo só pode ser conferida a poucos.

Conheço alguns anestesistas muito cultos. A maioria o é. Não sei se porque podem ler mais  ou se porque possuem esse dom que a profissão lhes conferiru:   trabalhar com o sono do corpo, um estado indistinto do ser humano, o sonho induzido, quando se monitora a linha tênue da solidão. Esta solidão compartilhada os transforma em  seres interessantes. Nada fazem e tudo realizam para que a ação em si possa ser consumada. Demiurgos do outro. E de si mesmos, enfim.

Então que seja doce, como diz Caio*, que seja doce mil vezes por dia, este estado tripartite das verdades da vida, onde o sono profundo do outro os lembra a sua própria inconsciência; o labor  ativo e pragmático de um segundo sobre a superfície física do corpo inerte e insconsciente os convoca para o ato da vida no aqui e no agora. E há ele, o terceiro incluído, que maestra entre os campos da existência de um( paciente) mergulhado no inconsciente  e de outro(cirurgião),  contemplando seu trabalho braçal. Talvez seja um dos atos médicos que mais se aproxime filosoficamente da meditação: estar atento sempre, atuando e compreendendo o funcionamento de quase tudo. Certamente uma visão mais ampliada do mundo.


*Caio Fernando Abreu  no texto “Os dragões não conhecem o paraíso”.

quarta-feira, 11 de junho de 2014

Seguidores do Blog Cardiologia Hospital São Rafael,

Por motivos diversos,  estivemos ausentes nesses últimos meses mas, finalmente como muitos dirão, voltamos e com força total revigorados afinal o retorno coincidiu com o DIA DOS NAMORADOS e a COPA DO MUNDO FIFA BRASIL 2014.

O estudo que hora discutiremos respondeu um questionamento feito por mim após avaliar um paciente que desenvolveu uma EMBOLIA PULMONAR no pós operatório onde, de frente há um paciente ''intermediário'' suscitou o questionamento sobre a FIBRINÓLISE.

Espero que curtam e, mais do que isso, comentem enriquecendo assim nossa discussão.

Vamos lá!

QUANDO O RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO:

De relevância clínica inquestionável, a embolia pulmonar é uma entidade clínica cujo espectro clínico perpassa do choque ao quadro incidental,  ainda mais no atual contexto mecanicista e na carência de bons escores preditores de risco.

Sendo o EP um trombo,  nada mais racional do que ‘’dissolvê-lo’’ ainda mais nos quadros com instabilidade clínica ou disfunção orgânica. Afinal, trombose mata - e muito - no mundo, com séries variando de 10% a 30%.

Isto posto, recentemente em nosso serviço encontramos um paciente com EP e disfunção do VD e lesão miocárdica mas hemodinamicamente estável e me lembro de encaminhar para nosso staff o questionamento sobre a trombolise nesse contexto.

Para responder esta pergunta, vasculhando a literatura, encontramos no NEJM o estudo PEITHO, publicado na edição em Abril 2014,  que de forma prospectiva, randomizada,  duplo cego e placebo controlado, buscou avaliar se a terapia fibrinolítica com Tenecteplase diminuiria o composto de morte e descompensão hemodinâmica com segurança.

Considerando um incidência de morte de 7%, transposto das grandes séries, um poder de 80% de detecção com redução de 20% se definiu um n=474. Foram randomizados 1006 pacientes sendo 506 para a intervenção com TNK, variando de 30 a 50mg de acordo com o peso, seguida por HNF ajustada pelo TTPa e 500 para terapia padrão com HNF. 

Numa análise de intenção de tratar, a chance de morte e instabilidade hemodinâmica foi menor no grupo TNK (odds ratio 0,44 P< 0,02) a custa de diminuição da chance de instabilidade hemodinâmica (odds radio 0,30 P<0,002), fato que se sustentou com 30 dias, independente da idade ou gênero.

Para o estudo foi definido que instabilidade hemodinâmica seria a necessidade do uso de aminas vasoativas ou hemocomponentes, além do julgamento clínico,  critérios por nós considerados subjetivos demais para se avaliar eficácia.

Quanto a segurança, foi observado uma chance maior de sangramentos extracranianos menores e acidente vascular cerebral hemorrágico (NNH 55). Desde, para os que não foram a óbito permaneceram com um rankin scores (sequela) moderado. A título de comparação o NNT foi de 33 para o desfecho primário. 

Isto posto, não nos pareceu que a trombólise com TNK e, porque não com os demais trombolíticos disponíveis, sem instabilidade hemodinâmica mas com disfunção de VD e injúria cardíaca ser factível afinal o RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO!


quarta-feira, 12 de março de 2014

quinta-feira, 6 de março de 2014

quarta-feira, 19 de fevereiro de 2014

Association Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery (VISION)


QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO RECONHECE O QUE ACHA

JAMA 2012: 307 (21): 2295 - 2304


Nesta postagem voltaremos a um tema recentemente abordado neste blog: o papel prognóstico da troponina no pós-operatório de cirurgias não cardíacas e sua capacidade de modificar conduta. Recomendamos a leitura da postagem “A troponina que marca ou mata?”   publicada em 28 de janeiro de 2014 e na qual analisamos o artigo CHASE.  

O estudo VISION, publicado em 2012 no JAMA concluiu que a alteração de troponina nos três primeiros dias pós-operatórios (desfecho primário) se associou significativamente a um aumento de mortalidade dentro dos primeiros trinta dias. Devido aos seus resultados, este trabalho é um marco nesta discussão e é utilizado como um dos principais argumentos por aqueles que defendem a dosagem sistemática de troponina. Podemos confiar nestes resultados? Devemos modificar nossa prática baseados nesses dados? 

Para responder a estas perguntas vamos detalhar melhor este excelente trabalho. Trata-se de uma coorte prospectiva internacional, multicêntrica, que admitiu 15133 pacientes com idade superior a 45 anos, submetidos a cirurgia não cardíaca e que permanecessem internados por ao menos uma noite. Não houve critério de exclusão relacionado ao porte da cirurgia. A troponina dosada foi a TnT de quarta geração, sistematicamente solicitada para 6 a 12 horas após a cirurgia, 1º, 2º e 3º DPO. Foi estabelecido que seria feito follow-up através de telefone com 30 dias após alta e para mostrar como o estudo foi bem conduzido 99,7% dos pacientes completaram o seguimento.

Em relação a amostra esta foi composta por paciente de maioria do sexo feminino (51,5%), com boa representação dos idosos (25%). Os fatores de risco cardiovascular mais presentes foram hipertensão (50%) e diabetes (20%), tendo ¼ dos pacientes diagnóstico de câncer. As cirurgias mais comuns foram as ortopédicas (20%), cirurgia geral (20%) e procedimentos de baixo risco (40%). 

A mortalidade do trabalho foi de 1,9%, sendo que destas mortes a maioria ocorreu durante a internação e 26,6% após a alta hospitalar. Das 24 variáveis pré-operatórias estudadas onze se mostraram preditores independentes de mortalidade em 30 dias: idade, doença coronária recente, doença vascular periférica, história de AVC, DPOC, neoplasia de atividade, cirurgia de emergência, cirurgia geral de grande porte, neurocirurgia, ICC e cirurgia vascular. Diferentemente do CHASE todas essas variáveis independentes foram levadas para uma análise multivariada com a troponina e esta última se mostrou um preditor independente em três diferentes estratos: 0.02 ≥ Tn ≤0.029; 0.03≥Tn≤0.29 e Tn≥ 0.3 (HR: 2.41 IC1.33-3.77// HR 5.0 IC 3.72-6.76// HR:10.4 IC 6.25-16.6 respectivamente).   

Portanto respondendo a primeira pergunta: aqui sim temos um trabalho bem feito no qual podemos confiar que a troponina de fato tem papel preditor. Mas antes que achem que agora defendemos a dosagem rotineira deste marcador vamos analisar mais alguns pontos.

O próximo passo é verificar o quanto a dosagem de troponina adicionou de capacidade prognóstica aos marcadores pré-operatórios de risco (os onze já citados). Para isso devemos olhar para o incremento da estatística-c (leia-se também aumento da área abaixo da curva ROC). Percebemos que aumento da estatística-C foi de 0.04 (0.81à0.85). Lembrando que incrementos de 0.05 são considerados de relevância clínica vamos dizer que neste critério o VISION bateu na trave, mas não perdeu seus méritos e não é por 0.01 de estatística-C que ficaremos contra dosar troponina de rotina. Vamos em frente, agora com a análise de reclassificação, ou seja, uma vez adicionada a troponina ao modelo composto apenas por variáveis pré-operatórias passamos a dizer que indivíduos antes chamados de baixo risco foram mudados para alto risco quando a troponina foi positiva e de fato apresentaram eventos? Os de alto risco quando troponina negativa foram reclassificados como de baixo risco e de fato não tiveram eventos? Mais pontos para o VISION pois cerca de 25% dos indivíduos foram reclassificados corretamente.

É respondendo a segunda pergunta feita no início desta postagem, que mantemos nossa posição recentemente publicada: não devemos dosar troponina de rotina pois esta não deve modificar nossa conduta. Não existem trabalhos mostrando interação entre conduta invasiva e troponina, ou seja, que mostrem que paciente com troponina positiva se beneficiem de uma conduta, que não traz benefícios para os pacientes com Tn normal. Mas a falta de evidência não para por aqui, pois também não existem estudos randomizados para o uso versus não uso de troponina avaliando os desfechos entre os dois grupos. Diante de um marcador que se altera com tanta facilidade, a sua positividade no contexto do pós operatório nos parece representar mais uma consequência da gravidade do paciente, do que indicar que o evento isquêmico é a causa da sua alteração. 

Para deixar mais claro nossa posição vamos imaginar outro cenário no qual nos deparamos comumente com elevação de troponina: AVC hemorrágico. Existem diversos trabalhos na literatura associando troponina a um pior prognóstico, entretanto, passa na cabeça de alguém encaminhar estes pacientes para CATE ou utilizar AAS, clopidogrel ou heparina?? A resposta é não! Mas porque quando o assunto é pós-operatório de cirurgia não cardíaca, boa parte dos relatórios de risco cardiovascular feitos por nós cardiologistas contém a frase: “Sugiro pós-operatório em unidade fechada com dosagem sistemática de troponina” ???

Por último, mais uma vez lembramos que a prática de dosar sistematicamente troponina em pós operatório tem um custo significativo e sem dúvida relevante em um país pobre como o Brasil.

A crítica aqui não é ao estudo, este fez de fato o que se propôs a fazer e mostrou de maneira clara seus resultados. A crítica aqui é como o resultado do trabalho vai ser “vendido”, entendido e utilizado na prática. Dando cara médica ao antigo ditado utilizado no título: “quem não sabe para que solicita exames faz besteira com o que acha”.

segunda-feira, 10 de fevereiro de 2014

A Arte de Cuidar


(A palavra cuidar tem sua origem no Latim (Cogitare) que significa imaginar, cogitar, meditar; aplicar a atenção, o pensamento, a imaginação)
Não sei o que poderia dizer a alunos de medicina… Na verdade eu mesma muito me questionei antes, durante, e de certa forma me questiono ate hoje acerca do significado da profissão que, não sem sacrifícios, escolhi abraçar. O fato é que muitas vezes na vida fazemos coisas e somente bem depois, mas bem depois mesmo, é que nos damos conta da conjunção de fatores que jaziam por detrás das nossas decisões supostamente “livres”. (para maiores detalhes sobre este tema sugiro a leitura do fascinante e inquietante livro Subliminar de Leonard Mlodinow).  Então fica já, pra inicio de conversa, lançada uma questão: o que em mim me levou a “escolher” esta profissão?
Cuidar explicita uma relação dual: aquele que cuida e aquele que recebe cuidados.  Alguém que precisa e um outro que está à serviço. Mas sabemos que esta relação, embora pareça desigual a primeira vista, concede às partes envolvidas um movimento, algo que se encontra entre elas, na relação entre o dar e o receber. Encontramos no outro um Eu. Um Eu que está em relação espectral  a mim mesmo.
O mito de Quíron conta a historia de um centauro,  filho de Cronos (Saturno) com a ninfa Filira. Diferente dos outros centauros que eram beberrões, fanfarrões e indisciplinados, Quíron se destacava por sua bondade, inteligência e habilidade na arte de curar. Ocorre que numa festa onde rolou uma briga, Quíron é ferido na perna (ops… perna não,  porque centauro não tem perna…), digo, na coxa, por uma flecha envenenada; uma ferida que não sara jamais e a partir daí começa sua tragédia, pois como filho de titã é imortal, condenado a viver para sempre com dores terríveis e incessantes.
O que há em nós que nos identifica com isto tudo? Como podemos re-conhecer a nós mesmos na dor do outro? E principalmente, aonde isto nos leva?
A tragédia é uma coisa interessante… quando a dor de uma tragédia chega ao seu extremo algo de muito diferente tende a ocorrer, tal como uma corda que se rompe ou um elástico que se afrouxa. No extremo está o rompimento de uma função. Esta ruptura pode se dar de diversas maneiras, e sempre será uma morte, real ou simbólica.  Lembrança  de que somos todos mortais e que nada pode ser assim tão terrível porque no fim  “somos pó e ao pó voltaremos”.  Ainda que possamos pensar que este pó seja o pó das estrelas …somos estrelares e as estrelas voltaremos…
Mas o riso também pode ser a morte de uma tragédia… Vamos  abrir um parênteses  para falar um pouco da importância do riso, do bom humor. Humor vem de humores:   líquidos , substâncias básicas que compõem  o corpo humano e quando em  equilíbrio determinam um bom estado de  saúde.  Assim filósofos e físicos das antigas civilizações Grega e Romana  acreditavam. Por isto o riso é tão importante, ele está na polaridade, e é uma ótima opção para situações de muita tensão… (não me refiro aqui ao riso histérico e disfuncional, mas o riso legítimo que “desmonta” o nosso corpo da rigidez, que emerge de dentro de nós como um bálsamo para as nossas tensões), enfim, o riso que nos relembra (lembrar em inglês é remember – que significa  re-membrar) e coloca nosso corpo em  ordem.
Voltando a Quíron, Héracles, que lançou a flecha, consegue um acordo com Zeus: troca a imortalidade de Quiron pela vida de Prometeu. Quíron pode morrer tranquilamente enfim liberto do seu sofrimento.
O curador se percebe ferido e precisa resgatar sua mortalidade. Onde isto se encontra nas relações que estabelecemos? Onde está a minha dor? E o meu dom?
É neste espaço de relação entre o curador/curando no qual me vejo também pertencente, este espaço onde algo se transforma e me conduz gentilmente (às vezes não tão gentilmente..) a minha própria dor.
Talvez estar neste espaço nos permita perceber: a jornada de cura (também) é nossa. E às vezes é preciso morrer. E nascer. E morrer novamente. E transformar. E morrer. E nascer…..
Texto de NILA MARIA COSTA
Médica Cardiologista

segunda-feira, 3 de fevereiro de 2014

Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke (CATIS)









JAMA 2013: dii: 10.1001/ja,a.282543 (CATIS Trial)


O controle da elevação da pressão arterial após episódios de acidente vascular encefálico é prática comum e de longa data, entretanto, não existem evidências que dêem suporte a esta conduta. É exatamente esta falta de evidência o racional que deu origem ao CATIS. Este trial Chinês publicado em 2013, multicêntrico e unicego, randomizou 4071 pacientes para receberem ou não tratamento com anti-hipertensivos na fase aguda de AVCi, com o objetivo de avaliar como desfecho primário morte ou sequela maior em 14 dias ou até alta hospitalar.

O estudo admitiu maiores de 22 anos com AVCi confirmado por TC ou RNM de crânio e que apresentassem níveis de pressão sistólica maiores que 140 mmHg e menores que 220 mmHg e pressão diastólica inferior a 120 mmHg. Foram excluídos pacientes que tivessem IC severa, infarto agudo do miocárdio, angina instável, dissecção de aorta, estenose cerebrovascular, pacientes que estivessem em coma profundo e por último, mas não menos importante todos paciente submetidos a trombólise.  Mas porque o CATIS excluiu pacientes com elevações mais importantes dos níveis pressóricos? A justificativa do trabalho é que está bem estabelecido nos guidelines atuais que indivíduos com PAS > 220mmHg ou PAD > 120mmHg merecem redução da pressão arterial.  

A amostra foi formada por pacientes com idade média de aproximadamente 62 anos, sendo a maioria homens (64%), com tempo entre sintomas e randomização de 15 horas, níveis pressóricos médios de 166/96 mmHg, possuindo a maioria NIHSS baixo (4) e sendo a maior parte  hipertensos prévios. Em relação à etiologia do AVCi 77% foram trombóticos, 20% lacunares e apenas 5% embólicos. Acreditamos que a menor incidência de eventos embólicos, em relação a outras fontes, são decorrentes da exclusão dos pacientes com fibrilação atrial.

O estudo foi conduzido da seguinte maneira: no grupo intervenção os pacientes foram medicados dentro das primeiras 24 horas após randomização com anti-hipertensivos (IECA > BCC > diuréticos) visando redução dos níveis pressóricos em 10-15% dentro das primeiras 24 horas e para um faixa inferior a 140/90 mmHg em 7 dias, enquanto isso no grupo controle nenhuma medicação foi utilizada e os níveis pressóricos evoluíram de acordo com a reposta fisiológica de cada individuo.

Vamos agora analisar os resultados. A primeira coisa importante que observamos é que de fato o estudo fez o que se propôs a fazer: controlou os níveis pressóricos no grupo intervenção. No sétimo dia neste grupo a média de PAS foi 137 mmHg versus 146 mmHg no grupo controle (p<0.001). Lembrando que os valores de PAS no momento da admissão eram similares nos dois grupos (quase 170 mmHg). Temos a primeira informação interessante: independentemente de receber medicação a resposta habitual do organismo após a apresentação inicial de um AVCi é a redução dos níveis pressóricos.


Olhando agora para o desfecho primário (morte ou seqüela maior em 14 dias ou até a alta) o que o CATIS nos mostrou foi uma incidência deste em 683 pacientes do grupo intervenção (33,6%) e 681 (33,6%) no grupo controle. Essa igualdade percentual e quase numérica absoluta nos impressiona e dar força as conclusões do trabalho que mostram que não existe benefício em controlar pressão arterial na fase aguda do AVCi, bem como não existe malefício em o fazer. Então se algum dia você se sentiu mal por passar o plantão para o colega com um paciente após AVCi hipertenso, esqueça pois você não errou, é apenas uma pessoa a frente do seu tempo.

Em relação à análise de subgrupos relacionada ao desfecho primário e secundário (morte ou seqüela maior em 3 meses), o tratamento com anti-hipertensivos manteve seu efeito nulo independentemente de idade, sexo, diagnóstico prévio de hipertensão, valores pressóricos na randomização, uso prévio de anti-hipertensivos, NIHSS inicial, escore de Rankin ou mecanismo do AVCi. A única exceção encontrada foi em relação ao desfecho secundário no sub-grupo  tempo de sintoma até randomização. Pacientes randomizados com mais de 24 horas de sintomas apresentaram menos eventos quando receberam anti-hipertensivos (18% X 23% OR:0.73 IC:0.55-0.97). Lembramos que estamos falando de análise de subgrupo dentro de um desfecho secundário e que por isso a diferença encontrada pode estar relacionada ao acaso (erro tipo 1?). Esse resultado não nos permite afirmar que devemos na prática tratar esse subgrupo, ele deve apenas levantar a possibilidade de um novo estudo desenhado especificamente para analisar se essa diferença é real. 


Por fim uma última pergunta deve ser feita: uma vez que indivíduos com PAS >220mmHg foram excluídos deste trabalho, poderíamos extrapolar os resultados encontrados para esta população?  Nos lamentamos pela existência deste critério de exclusão e acreditamos que a plausibilidade biológica diz que sim, porém como não analisamos de forma crítica as evidencias utilizadas pelos guidelines vigentes que recomendam o contrário, paramos por aqui com nossa humilde e ignorante opinião de cardiologistas e esperamos as críticas e comentários.