segunda-feira, 30 de junho de 2014



O  TEMPO DOS ANESTESISTAS

Texto de NILA MARIA COSTA


É o tempo do espaço

É o tempo onde corpos estão sendo modificados e eles estão atentos para esta verdade

Estão atentos também para a verdade dos seus propósitos

É o tempo de uma tríade estabelecida entre a vida, o outro, e os seus próprios pensamentos.
Muitas vezes também é o momento oportuno para uma leitura que se estabelece na atenção em tudo que o cerca...

Sua função é abater o corpo da dor de estar vivo enquanto sofre uma transformação. Cuidar de um  corpo como se  fosse a única coisa que aquele ser possui em sí, pois esta é a sua máxima possibilidade naquele momento. Aquele corpo merece respeito e é por este motivo que ele existe ali - para honrar aquela parte do ser.  E é naquele  tempo que muitas vezes  se  percebe a vida em sua expressão mais radical.

O tempo do anestesista paira entre um mundo e outro. Há momentos em que tudo esta calmo e ele pode olhar para sua vida -  nada mais há para fazer  por mais algum tempo naquela sala escura e fria. Escura e fria pela ausência de sol.  Então muitas vezes eles  podem  se dedicar a prática da leitura.
Tenho a fantasia de que os anestesistas gostam de ler. Isso por causa de uma amiga  anestesista que já leu mais livros  durante o seu trabalho do que fosse possível para qualquer outra pessoa trabalhando ( talvez os bibliotecários também possam estar incluídos nesta categoria ...) ; porque o tempo do anestesista é longo. E curto. É uma intersecção entre três mundos e esta habilidade trapézica   de estar em três lugares ao mesmo tempo só pode ser conferida a poucos.

Conheço alguns anestesistas muito cultos. A maioria o é. Não sei se porque podem ler mais  ou se porque possuem esse dom que a profissão lhes conferiru:   trabalhar com o sono do corpo, um estado indistinto do ser humano, o sonho induzido, quando se monitora a linha tênue da solidão. Esta solidão compartilhada os transforma em  seres interessantes. Nada fazem e tudo realizam para que a ação em si possa ser consumada. Demiurgos do outro. E de si mesmos, enfim.

Então que seja doce, como diz Caio*, que seja doce mil vezes por dia, este estado tripartite das verdades da vida, onde o sono profundo do outro os lembra a sua própria inconsciência; o labor  ativo e pragmático de um segundo sobre a superfície física do corpo inerte e insconsciente os convoca para o ato da vida no aqui e no agora. E há ele, o terceiro incluído, que maestra entre os campos da existência de um( paciente) mergulhado no inconsciente  e de outro(cirurgião),  contemplando seu trabalho braçal. Talvez seja um dos atos médicos que mais se aproxime filosoficamente da meditação: estar atento sempre, atuando e compreendendo o funcionamento de quase tudo. Certamente uma visão mais ampliada do mundo.


*Caio Fernando Abreu  no texto “Os dragões não conhecem o paraíso”.

quarta-feira, 11 de junho de 2014

Seguidores do Blog Cardiologia Hospital São Rafael,

Por motivos diversos,  estivemos ausentes nesses últimos meses mas, finalmente como muitos dirão, voltamos e com força total revigorados afinal o retorno coincidiu com o DIA DOS NAMORADOS e a COPA DO MUNDO FIFA BRASIL 2014.

O estudo que hora discutiremos respondeu um questionamento feito por mim após avaliar um paciente que desenvolveu uma EMBOLIA PULMONAR no pós operatório onde, de frente há um paciente ''intermediário'' suscitou o questionamento sobre a FIBRINÓLISE.

Espero que curtam e, mais do que isso, comentem enriquecendo assim nossa discussão.

Vamos lá!

QUANDO O RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO:

De relevância clínica inquestionável, a embolia pulmonar é uma entidade clínica cujo espectro clínico perpassa do choque ao quadro incidental,  ainda mais no atual contexto mecanicista e na carência de bons escores preditores de risco.

Sendo o EP um trombo,  nada mais racional do que ‘’dissolvê-lo’’ ainda mais nos quadros com instabilidade clínica ou disfunção orgânica. Afinal, trombose mata - e muito - no mundo, com séries variando de 10% a 30%.

Isto posto, recentemente em nosso serviço encontramos um paciente com EP e disfunção do VD e lesão miocárdica mas hemodinamicamente estável e me lembro de encaminhar para nosso staff o questionamento sobre a trombolise nesse contexto.

Para responder esta pergunta, vasculhando a literatura, encontramos no NEJM o estudo PEITHO, publicado na edição em Abril 2014,  que de forma prospectiva, randomizada,  duplo cego e placebo controlado, buscou avaliar se a terapia fibrinolítica com Tenecteplase diminuiria o composto de morte e descompensão hemodinâmica com segurança.

Considerando um incidência de morte de 7%, transposto das grandes séries, um poder de 80% de detecção com redução de 20% se definiu um n=474. Foram randomizados 1006 pacientes sendo 506 para a intervenção com TNK, variando de 30 a 50mg de acordo com o peso, seguida por HNF ajustada pelo TTPa e 500 para terapia padrão com HNF. 

Numa análise de intenção de tratar, a chance de morte e instabilidade hemodinâmica foi menor no grupo TNK (odds ratio 0,44 P< 0,02) a custa de diminuição da chance de instabilidade hemodinâmica (odds radio 0,30 P<0,002), fato que se sustentou com 30 dias, independente da idade ou gênero.

Para o estudo foi definido que instabilidade hemodinâmica seria a necessidade do uso de aminas vasoativas ou hemocomponentes, além do julgamento clínico,  critérios por nós considerados subjetivos demais para se avaliar eficácia.

Quanto a segurança, foi observado uma chance maior de sangramentos extracranianos menores e acidente vascular cerebral hemorrágico (NNH 55). Desde, para os que não foram a óbito permaneceram com um rankin scores (sequela) moderado. A título de comparação o NNT foi de 33 para o desfecho primário. 

Isto posto, não nos pareceu que a trombólise com TNK e, porque não com os demais trombolíticos disponíveis, sem instabilidade hemodinâmica mas com disfunção de VD e injúria cardíaca ser factível afinal o RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO!