Seguidores do Blog Cardiologia Hospital São Rafael,
Por motivos diversos, estivemos ausentes nesses últimos meses mas, finalmente como muitos dirão, voltamos e com força total revigorados afinal o retorno coincidiu com o DIA DOS NAMORADOS e a COPA DO MUNDO FIFA BRASIL 2014.
O estudo que hora discutiremos respondeu um questionamento feito por mim após avaliar um paciente que desenvolveu uma EMBOLIA PULMONAR no pós operatório onde, de frente há um paciente ''intermediário'' suscitou o questionamento sobre a FIBRINÓLISE.
Espero que curtam e, mais do que isso, comentem enriquecendo assim nossa discussão.
Vamos lá!
QUANDO O RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO:
Por motivos diversos, estivemos ausentes nesses últimos meses mas, finalmente como muitos dirão, voltamos e com força total revigorados afinal o retorno coincidiu com o DIA DOS NAMORADOS e a COPA DO MUNDO FIFA BRASIL 2014.
O estudo que hora discutiremos respondeu um questionamento feito por mim após avaliar um paciente que desenvolveu uma EMBOLIA PULMONAR no pós operatório onde, de frente há um paciente ''intermediário'' suscitou o questionamento sobre a FIBRINÓLISE.
Espero que curtam e, mais do que isso, comentem enriquecendo assim nossa discussão.
Vamos lá!
QUANDO O RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO:
De
relevância clínica inquestionável, a embolia pulmonar é uma entidade clínica
cujo espectro clínico perpassa do choque ao quadro incidental, ainda mais no atual contexto mecanicista e na
carência de bons escores preditores de risco.
Sendo
o EP um trombo, nada mais racional do
que ‘’dissolvê-lo’’ ainda mais nos quadros com instabilidade clínica ou
disfunção orgânica. Afinal, trombose mata - e muito - no mundo, com séries
variando de 10% a 30%.
Isto
posto, recentemente em nosso serviço encontramos um paciente com EP e disfunção
do VD e lesão miocárdica mas hemodinamicamente estável e me lembro de
encaminhar para nosso staff o questionamento sobre a trombolise nesse contexto.
Para
responder esta pergunta, vasculhando a literatura, encontramos no NEJM o estudo
PEITHO, publicado na edição em Abril 2014,
que de forma prospectiva, randomizada, duplo cego e placebo controlado, buscou
avaliar se a terapia fibrinolítica com Tenecteplase diminuiria o composto de
morte e descompensão hemodinâmica com segurança.
Considerando um incidência de morte de 7%, transposto das grandes séries, um poder de 80% de detecção com redução de 20% se definiu um n=474. Foram
randomizados 1006 pacientes sendo 506 para a intervenção com TNK, variando de 30 a 50mg
de acordo com o peso, seguida por HNF ajustada pelo TTPa e 500 para terapia padrão com HNF.
Numa
análise de intenção de tratar, a chance de morte e instabilidade hemodinâmica
foi menor no grupo TNK (odds ratio 0,44 P< 0,02) a custa de diminuição da
chance de instabilidade hemodinâmica (odds radio 0,30 P<0,002), fato que se
sustentou com 30 dias, independente da idade ou gênero.
Para o estudo foi definido que instabilidade hemodinâmica seria a necessidade do uso de aminas vasoativas ou hemocomponentes, além do julgamento clínico, critérios por nós considerados subjetivos demais para se avaliar eficácia.
Quanto
a segurança, foi observado uma chance maior de sangramentos extracranianos
menores e acidente vascular cerebral hemorrágico (NNH 55). Desde, para os que não foram a óbito permaneceram com um rankin scores
(sequela) moderado. A título de comparação o NNT foi de 33 para o desfecho
primário.
Isto
posto, não nos pareceu que a trombólise com TNK e, porque não com os demais
trombolíticos disponíveis, sem instabilidade hemodinâmica mas com disfunção de
VD e injúria cardíaca ser factível afinal o RISCO NÃO SUPERA O BENEFÍCIO!
Parabéns pelo blog, acho as matérias super bacanas.
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