Trial of Everolimus-Eluting Stents
or Bypass Surgery for Coronary Disease - BEST
Estudos
randomizados e observacionais têm mostrado que a taxa de eventos adversos que
ocorrem em pacientes com doença coronária multi arterial é menor naqueles
submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) do que nos
submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Guidelines recentes recomendam
a revascularização miocárdica como sendo o tratamento de escolha para tais pacientes,
porém os estudos prévios têm se limitado ao uso de stents farmacológicos de
primeira geração.
Estudos
têm mostrado que stents de Everolimus (2ª geração) são mais seguros e eficazes
quando comparados aos de primeira geração, observando-se principalmente redução
na taxa de reestenose. Baseado nestes conceitos, o estudo BEST foi proposto a
fim de comparar eventos cardiovasculares em pacientes multiarteriais submetidos
à ICP x CRVM.
O
estudo BEST foi um estudo prospectivo, aberto, randomizado, conduzido em 27
centros nos países Coréia do Sul, China, Malásia e Tailândia, designado como um
estudo de não inferioridade da ICP com stent de Everolimus em relação à
abordagem cirúrgica com margem de 4 % de não inferioridade assumindo-se uma
incidência de desfecho primário de 12%.
Foram
selecionados 1776 pacientes multiarteriais, com 80% de poder para demonstrar a
não inferioridade. O desfecho primário era composto de morte, infarto agudo do
miocárdio (IAM) ou revascularização. O estudo foi interrompido antes do tempo
determinado, devido à demora na inscrição dos 1776 pacientes, com apenas 880
inscritos (438 pacientes para o grupo ICP e 442 pacientes para o grupo cirurgia),
fato este que poderia resultar num poder insuficiente para detectar diferenças
em relação aos desfechos individuais (como mortalidade ou IAM), além da
diminuição do poder estatístico.
Em
dois anos, a ocorrência de desfechos primários foi maior no grupo ICP em
relação ao CABG, porém sem significância estatística. As taxas de nova
revascularização do vaso alvo e IAM espontâneo foram significativamente maiores
depois da ICP comparadas à cirurgia, sendo a primeira o item avaliado em
desfechos primários de maior contribuição a favor da CABG (7.1% ICP x 3.8% CABG;
HR = 1·88; IC = 1.04–3.40; p= 0.03).
Apesar
do desencorajamento ao seguimento angiográfico de rotina, este foi realizado em
alguns pacientes e foi mais frequente no grupo ICP do que no CABG, o que pode
ter influenciado o desfecho novas revascularizações, direcionado por achados
angiográficos isolados na ausência de sinais ou sintomas de isquemia.
Nenhuma
diferença estatisticamente significante foi mostrada entre os dois grupos na
ocorrência do desfecho de segurança (morte, IAM ou AVC). Adicionalmente, os
pacientes tinham um SYNTAX score médio intermediário (24 pontos) e um EuroSCORE
médio baixo (3 pontos), o que limita a extrapolação para pacientes de maior
risco cirúrgico.
Na
análise de subgrupos, entre pacientes com diabetes, a taxa do desfecho primário
foi significativamente maior entre aqueles do grupo ICP, em relação ao grupo
CABG (19.2% vs. 9.1%, P = 0.007). Estudos prévios já vêm reportando que
pacientes portadores de DAC e DM têm melhores desfechos quando submetidos à
CABG. Apesar do pequeno número de pacientes envolvidos nesta análise, discutimos
sobre a hipótese do benefício ser devido a natureza mais complexa e agressiva
da DAC nestes pacientes.
Sendo
assim, o estudo BEST mostrou que o ICP com uso de stent de segunda geração, não
mostrou-se não inferior à cirurgia de revascularização em pacientes com doença
coronariana multiarterial e risco baixo a intermediário.
Autores:
Dra Milena Cunha e Dr Jorge Matheus.
Matéria excelente! Show...
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