terça-feira, 14 de julho de 2015

Estudo Brigde: menos, em alguns casos, pode ser mais.

A interrupção da anticoagulação com warfarina para a realização de cirurgia ou procedimento invasivo eletivo, em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA), é uma situação comumente enfrentada pelo Cardiologista. O risco de um evento tromboembólico, nesse grupo de pacientes é muito temido, fato esse que gerou uma necessidade de se realizar uma terapia que teoricamente garantisse uma proteção a essa população enquanto a anticoagulação permanecesse interrompida, a ponte de heparina.

Alguns estudos de caráter observacional tentaram avaliar a melhor dose e o momento para a realização da ponte de heparina, entretanto essas questões ainda permanecem incertas, inclusive a própria necessidade da realização da ponte de heparina em si, fazendo com que existam divergências entre as diretrizes.

Devido ao exposto acima, o presente estudo objetivou avaliar a necessidade do uso da ponte de heparina, antes e após a cirurgia ou procedimento invasivo. Os autores acreditavam que a não realização da ponte seria não inferior em relação a fazer, para prevenção de fenômenos tromboembólicos arteriais e, superior em relação a uma menor taxa de sangramento maior. Foi realizado um ensaio-clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego, com análises de intenção de tratar e “as treated”. Pacientes foram divididos em dois grupos: ponte com Dalteparina vs Placebo. A warfarina era interrompida 5 dias antes do procedimento proposto, enquanto que a HBPM ou placebo eram iniciados e mantidos até 24 horas antes da operação. Após o procedimento, a warfarina era reintroduzida 12-24 horas após garantida hemostasia do paciente e a HBPM/placebo 24-72 horas a depender do risco de sangramento da cirurgia pré-estabelecido.

Os pacientes foram analisados após 30-37 dias do procedimento quanto aos desfechos primários de eficácia (fenômenos tromboembólicos arteriais) e de segurança (Sangramento maior). Em relação ao desfecho primário de eficácia não houve diferença entre os grupos analisados com p de não inferioridade de 0,01. Já no desfecho primário de segurança, os pacientes que não foram submetidos à terapia de ponte tiveram quase três vezes menos eventos (1,3% vs 3,2% com p de superioridade de 0,005).

A primeira vista parece que não fazer a ponte de heparina é vantajoso. Não agrega risco de eventos tromboembólicos arteriais e poupa o paciente de um risco desnecessário de sangramento. Entretanto, analisando criticamente o estudo, podemos perceber que o CHADS médio da amostra estudada foi de 2,3. É verdade que uma grande parcela da população encontra-se representada pelo estudo, fazendo com que possamos prescindir, com certa tranquilidade, da terapia de ponte nos nosso pacientes em que o perfil se assemelhe.

Pacientes de CHADS mais altos (5 e 6) não foram representados no estudo assim como procedimentos cirúrgicos mais complexos (cirurgia cardíaca e neurocirurgia) não foram incluídos; grupo que sabidamente tem maior risco de complicações tromboembólicas e hemorrágicas. Sabemos que o benefício relativo de uma terapia é transferível para todos os estratos de gravidade. Além disso, o escore de CHADS2 avalia o risco de fenômenos tromboembólicos em um ano, nos parecendo razoável pensar que nessa população poderíamos, também, não utilizar.


Entretanto, à luz da medicina baseada em evidências, tomadas de decisões baseadas em suposições e extrapolações, sem uma análise crítica, bem conduzida e embasada, pode nos levar a conclusões que não reflitam a verdade, podendo inclusive trazer prejuízos àqueles que são o propósito de qualquer estudo: o paciente. Sendo assim, estudos tendo como amostra a população de maior risco são necessários.