ATACAS trial: qual era mesmo a minha pergunta?
O estudo ATACAS, publicado em 25 de fevereiro
de 2016 traz uma tentativa de responder uma pergunta muito simples porém
importante no dia-a-dia de parte significativa dos paciente com doença artéria
coronariana: é seguro manter a aspirina em paciente que serão submetidos a
cirurgia de revascularização miocárdica?
Uma crítica pontuada foi uma emenda adicionada
ao protocolo da pesquisa, a qual diminuiu em mais de 50% o N de pacientes
necessários. A emenda foi justificada pela grande taxa e eventos primários e
por grande parte dos paciente com programação de revascularização já receberem
a orientação de não suspender o uso de AAS, o que reduziu drasticamente a
captação de pacientes. Concluímos que isso não configurou um truncamento do
trabalho pois o cálculo foi feito antes da interrupção e esta não foi motiva
por um achado benéfico ou maléfico.
Há que se pontuar, porém, que o grande número
de desfechos primários se deveu à grande taxa de infartos pós-cirurgia,
definidos como aumento de marcadores de necrose miocárdica independente de
alterações eletrocardiográficas ou sintomas. Muitas alterações secundárias ao
próprio estresse cirúrgico foram erroneamente rotuladas de infarto, o que
inflou a taxa de eventos primários.
Finalmente, mesmo que esse delito não tivesse
acontecido, o protocolo da pesquisa ainda assim não responderia a pergunta que
imaginávamos ser seu objeto de estudo: manter aspirina é seguro/eficaz? Para
responder tal pergunta, a randomização deveria ocorrer para manter a aspirina
diariamente (e não suspender para reintroduzir no pré-operatório) ou suspender
5-7 dias antes da cirurgia, como culturalmente preconizado.
Em pesquisa breve da literatura, encontra-se
que níveis eficazes de antiagregação plaquetária são alcançados com 75-325 mg
de AAS após 20- 30 minutos, com pico de ação em 2 horas. Por essa informação,
os paciente randomizados estariam sob efeito adequado de AAS durante a
cirurgia. Mas a pergunta não foi "iniciar AAS no pré-operatório é
eficaz/seguro?" Não foi testada a manutenção do AAS e sim uma reintrodução
mais precoce.
Essa pergunta segue sem uma resposta
definitiva, muito embora a manutenção já seja uma realidade bem estabelecida.
Parabéns Caio, excelente discussão!
ResponderExcluirParabéns Caio, excelente discussão!
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