CE-MARC II...DEU CHABÚ?

Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines
on Subsequent Unnecessary Angiography Rates.

JAMA. 2016;316(10):1051-1060. doi:10.1001/jama.2016.12680.

No estudo CE-MARC foi comprovada a boa acurácia da Ressonância Magnética cardíaca como um método para pesquisa de isquemia miocárdica. Como continuação na avaliação de RM, foi publicado no dia 29 de setembro de 2016 o CE-MARC II fazendo uma comparação de RM, cintilografia perfusional miocárdica e terapia guiada por protocolo. 

O CE-MARC II foi um ensaio clinico, randomizado, multicêntrico, ocorrido em 6 cidades da Inglaterra, durante período de 23 de novembro de 2012 a 12 de março de 2016. Teve como objetivo testar a hipótese de que, entre os pacientes com suspeita de doença coronariana, a RM seria superior a cintilografia com perfusão miocárdica e o NICE-guideline para o desfecho primário de números de arteriografias desnecessárias dentro de 12 meses. O NICE é um guideline pelo qual o governo inglês fornece como base para condutas na saúde inglesa.

O estudo foi composto de um n de 1202 com alocação 1:2:2 para NICE, cintilografia e RM respetivamente.  Foram selecionados pacientes com angina e com probabilidade pré-teste entre 10%-90%. Os pacientes randomizados para o grupo NICE com probabilidade pré-teste entre 10-29% eram encaminhados para angio TC, entre 30-60% cintilografia ou arteriografia (a critério do avaliador), entre 60-90% foram arteriografia. Os randomizados para RM e cintilografia, se alterados, eram encaminhados para arteriografia automaticamente seguindo protocolo do estudo.

Na análise dos dados do desfecho primário temos o seguinte números de eventos: total de eventos: 139; NICE 69 (28,8%); RM 36 (7,5%); e Cintilografia 34 (7,1%). Ao comparar RM vs NICE , foi encontrado um OR de 0,21 (95% do IC, 0,12-0,34, P <0,001) com NNT de 5 e em relação a RM vs Cintilografia OR de 1,27 (95% IC, 0,79-2,03, P=0,32).  Diante desse dados podemos perceber que a RM é superior em relação cuidado guiado pelo NICE, já em relação a cintilografia observa-se uma semelhança. Quando analisamos os dados do CE-MARC, a sensibilidade da RM foi de 86,5% com valor preditivo negativo de 90,5% versus a cintilografia com 66,5% de sensibilidade com valor preditivo 79,1%. Será que se tivessémos um n maior, a RM poderia demostrar melhor resultado em relação a cintilografia?

Desta forma o CE-MARC II não conseguiu demostrar diferença estatística entre a RM e cintilografia como método não invasivo na investigação de DAC. Em relação ao Cuidados de protocolo NICE, a RM demostrou superioridade significante. A grande dúvida que impera quando analisamos esse estudo é por que testar a cintilografia versus RM na investigação de DAC, uma vez que o CE-MARC ja havia demostrado melhor acurácia da RM em relação a cintilografia? Será que os autores apostaram que o RM seria superior a cintilografia? Se foi esse o caso, não saiu muito como o planejado.