NORSTENT trial: Contra fatos não há argumentos
"Stents
metálicos (BMS) estenosam mais. Stents farmcológicos (DES) trombosam
mais". A já conhecida disputa por espaço no campo da cardiologia
intervencionista, pendente para o lado dos stents eluidos, ganhou em ago/2016
mais um embate equilibrado, dessa vez travada nos centros de hemodinâmica da
Noruega. O objetivo era rediscutir um dado já bem conhecido na literatura
médica: há diferença de morte/IAM entre pacientes tratados com stents farmacológicos
e metálicos?
O
cenário para responder esse eco científico foi o território norueguês e todos
os seus incríveis 8 centros de hemodinâmica, que cobrem uma população pouco superior
a 5 milhões de habitantes. Foram incluídos pacientes que fizeram CATE por DAC
estável ou SCA com lesões obstrutivas e que não tivessem stents prévios - pouco
mais de 9000.
O
desenho do trial teve a falha de ser aberto - clínicos, hemodinamicistas e
pacientes estavam cientes da terapia que seria empregada a partir da
randomização (essa sim cegada). Todos os paciente deveriam receber DAPT por 9
meses (DAC estável ou instável), seguido de AAS indefinidamente. Tal
característica do protocolo confere igualdade aos tratamentos, ficando a
diferença encontrada atribuível exclusivamente à natureza do stent. A
quantidade de stents seria irrestrita e a cargo do hemodinamicista,
encorajando-se sempre o uso dos de tipo para o qual o paciente fora alocado.
O
objetivo primário mostra que a proposta do trial é ser contundente no
incremento de benefício quanto a desfechos clínicos importantes - IAM e morte
por qualquer causa. Necessidade de revascularização (único benefício até hoje
atribuído ao DES sobre o BMS), foi avaliado em desfecho secundário, juntamente
com qualidade de vida após o procedimento e mais outros 5 desfechos.
Dos
9013 noruegueses incluídos de set/2008 a fev/2011, 75% eram homens, 35% eram
fumantes, 12% eram diabéticos, 40% eram hipertensos e 54% eram dislipidêmicos. Sobre
o procedimento índice, 83% foram realizados por via radial, 50% tinham lesões
radiologicamente complexas (tipos B2 ou C), a média de stents por paciente foi
1,7 e a extensão da malha intracoronária foi de 28 mm no grupo de
farmacológicos e 27 mm no de metálicos.
Como
esperado, não foi demonstrada significância estatística nas taxas de
mortalidade e IAM entre os grupos (16,6% no grupo DES contra 17,1% no grupo
BMS). Foi observada uma redução de 50% na necessidade de revascularização da
lesão alvo no grupo do DES (5,3% de eventos comparado com 10,3% no grupo BMS)
com um NNT de 20 (16 - 22), mas se observa uma redução de apenas 24% na
necessidade de qualquer reintervenção (16,5% no grupo DES contra 19,8% no grupo
BMS), o que denota que metade dessas reabordagens não se deve a uma falha da
ICP inicial mas sim de lesões novas.
Ao
se olhar apenas para os dados do grupo do DES, apenas 1/3 das novas ICP foram
de lesões-alvo tratadas anteriormente, reforçando que houve necessidade de
reintervenção não por conta de falha do tratamento inicial e sim por novas
lesões. O mesmo fenômeno acontece de forma mais equilibrada no grupo de BMS,
com a taxa de angioplastias por lesões não abordadas anteriormente sendo de
cerca de 50%, algo não tão distante do observado no DES.
A
análise de qualidade de vida por meio de Seattle Angina Questionnaire mostrou
algo ainda mais apaziguador: não houve diferenças nas limitações físicas, estabilidade
da angina, frequência de angina ou satisfação com o tratamento.
Concluindo,
colocar um stent metálico não só não prejudica a vida dos pacientes, como
também é mais barato e permite maior flexibilidade na DAPT, a qual pode
precisar ser abreviada por intercorrências médicas ao longo da vida. Uma
mensagem há muito transmitida, e agora reforçada por mais um bom ensaio clínico.
Perfeito!
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