Série NOACs : Rocket trial. Será só uma questão de posologia?

Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation


N Engl J Med 2011; 365:883-891DOI: 10.1056/NEJMoa1009638



Após a publicação da RE-LY trial no qual a dabigratan na dose de 150mg duas vezes ao dia demostrou ser superior a warfarina na anticoagulação em FA não valvar, surge então o ROCKET Trial.
OBS: Mais detalhes sobre o RE-LY conferir a excelente postagem anterior:


O ROCKET trial, foi desenhado para comparar a rivaroxabana versus warfarina na anticoagualção em FA não valvar.
       
Por ser um estudo posterior ao RE-LY teve como vantagem realizar um aprimoramento metodológico. Entretanto possuía a responsabilidade de demostrar um resultado no mínimo semelhante.

Do ponto de vista metodológico de fato o ROCKET teve algumas adequações em relação ao RE-LY. Além de ser randomizado, multicêntrico, trouxe a novidade de ser duplo cego (Double – Dummy) diferente do RE-LY que foi aberto.  A análise de não inferioridade foi feita por estudo de protocolo, desta maneira seria a forma mais adequada para essa avaliação.

Mais detalhes sobre o estudo de não inferioridade, rever publicação anterior:


Após comprovação da não inferioridade foi testado para superioridade, usando a intenção de tratar.

Outro ponto curioso foi a posologia utilizada rivaroxabana uma vez, sendo que possui uma meia vida inferior a 24 horas.

Pontuando algumas diferenças entre ROCKET e RE-LY. A Posologia do rivaroxabana uma vez ao dia versus a dabigratana duas vezes ao dia, mesmo tendo ambos meia vida inferior a 24 horas. No ROCKET teve paciente graves (no mínimo CHADS2 ≥2) no RE-LY (equilíbrio entre os CHADS2 baixo, intermediário e alta), desta forma apresentando maior número de desfechos e maior poder estatístico.

O ROCKET teve como desfecho primário um combinado de embolia sistêmica e AVC (AVCH e AVCI), também utilizado no RE-LY.

Na análise a rivaroxabana demostrou não inferioridade em relação a warfarina com HR: 0,79(0,66-0,96) com p< 0,001 dando com RRR: 21%. Já em relação a superioridade não apresentou diferença estatística com HR: 0,88 (0,65-1,03) com p: 0,12.  Em relação ao sangramento não houve diferença significativa entre os grupos.

Ao analisar esses dados surge alguns questionamentos. Se a posologia do rivaroxabana fosse 2 vezes ao dia apresentaria alguma superioridade?  E quanto isso implicaria no aumento de sangramento? E qual o motivo de se avaliar uma droga com meia vida inferior a 24 horas uma vez ao dia?

Contudo, a rivaroxabana demostrou ser não inferior à warfarina, reforçando um provável beneficio no uso dos NOACs em relação ao warfarian na FA não valvar. Porém deixa a incerteza se a diferença entre ser não inferior ou superior esteja apenas na posologia dos NOACs.  


Um Fato curioso é que aparentemente o rivaroxabana tem uma maior aceitação no meio médico e paciente. Até que ponto a influência de um bom marketing pode ajudar a vender um medicamento que possui uma facilidade posológica que sequer demostrou igualdade com os outros NOACs.

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