sexta-feira, 14 de julho de 2017

Betabloqueadores na IC, entendendo melhor...



Desde estudos clássicos como CAPRICORN, COPERNICUS, SENIORS e MERIT-HF já sabemos que um subgrupo de 4 betabloqueadores (BB - metoprolol, carvedilol, bisoprolol e nebivolol) reduzem mortalidade em Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Reduzida (ICFER).

Entretanto, na sua maioria, os estudos que validaram essas drogas foram ensaios clínicos randomizados que tinham como objetivo testar a hipótese de redução de mortalidade. Dessa forma, algumas perguntas sobre o mecanismo através do qual se atinge essa redução de mortalidade ainda estavam em aberto.
Seguindo uma linha mais fisiopatológica, foi publicada uma metanálse no JACC (Heart rate and Rhythm and the Benefit of Beta-Blockers in Patients With Heart Failure), que se difere das metanálises tradicionais por ter tido acesso aos dados clínicos de cada paciente presente nos principais estudos que comprovaram redução de mortalidade na ICFER. Com isso, se conseguiu uma precisão maior nos dados e evitou-se o viés, comum em metanálises, de se comparar perfiz de pacientes diferentes em estudos com desfechos diferentes.
Assim, os objetivos do trabalho foram esclarecer se 1) FC basal (prévia ao tratamento) prediz mortalidade?; 2) O efeito do BB na mortalidade difere de acordo com a FC basal?; 3) Existe associação entre FC atingida e mortalidade?
Para isso foram selecionados apenas estudos com N > 300, cujo desfecho primário incluía morte e que os indivíduos estivesse em ritmo sinusal (RS) ou fibrilação atrial (FA). Após a seleção, os pacientes foram divididos em 2 grandes grupos (RS x FA) e cada um desses foi subdividido em 3 de acordo com a FC basal (< 70, 70-90 e >90).
A primeira observação foi a de que a FC basal prediz mortalidade, porém apenas para pacientes em RS – figura central. Neste mesmo grupo (RS), independente da FC basal (< 70, 70-90 ou >90), o uso de BB no seguimento de 3 anos mostrou redução de mortalidade. Vale lembrar que a redução médica de FC no estudo foi de 11-12 bpm. Isso já nos traz a uma importante reflexão: deve haver um mecanismo outro (talvez o bloqueio adrenérgico) que justifique a redução de desfecho além do mecanismo de redução de FC.
Seguindo a análise, a figura 4 do trabalho, nos traz o gráfico entre mortalidade vs anos de seguimento de acordo com o estrato de FC atingida após randomização para placebo ou droga (< 70, 70-90 e >90). O que se depreende é que a FC está associada com mortalidade. Quanto mais elevada, maior a mortalidade. Inúmeras interpretações são possíveis: 1) FC elevada marca indivíduos que não estão compensados da IC, por isso morrem mais; 2) FC mais baixa marca indivíduos com maior aderência ao tratamento e por isso morrem menos; 3) Independente da FC atingida ao final do tratamento, o grupo que uso BB morreu menos. 4) na parte B da figura, em relação a indivíduos com FA, nenhuma das conclusões acima foi verdadeira; talvez traduzindo mecanismos outros de ativação adrenérgica a que esses pacientes estejam submetidos, não sendo o uso de BB capaz de mudar o prognóstico.
Por fim, o trabalho é uma tentativa de esclarecer melhor o mecanismo de redução de mortalidade do BB na ICFER e avaliza o que já fazemos na prática, ao tentarmos a maior dose tolerável de BB, para atingir uma FC baixa, que não gere sintomas de baixo débito.

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