PRECISE-DAPT score – Mas por que tanta pressa?

      Publicado em março de 2017 na revista The Lancet, o artigo de derivação e validação do PRECISE-DAPT score aborda mais uma vez o tema “tempo ideal de dupla antiagregação plaquetária” . Apresentando um escore simples e com apenas  5 variáveis, sugere a possibilidade de predizer o risco de complicações hemorrágicas e em qual perfil de pacientes seria possível e benéfico abreviar o tempo da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) para 3 a 6 meses.

      Os autores argumentam que os escores de predição de sangramento em uso de DAPT existentes são aplicados somente após o início da terapia, sendo o PRECISE –DAPT aplicável já no início ou antes de iniciar a dupla antiagregação.

      O escore foi aplicado retrospectivamente em 14 963 pacientes derivados de 8 ensaios clínicos multicêntricos randomizados, portadores de doença arterial coronariana que foram submetidos ao implante de stents farmacológicos  e posterior introdução de DAPT de curta ou longa duração. Foi definido como desfecho primário a ocorrência de eventos hemorrágicos de acordo com a definição de TIMI pós alta hospitalar.

     Cinco preditores apresentaram p valor menor que 0,1 , sendo admitidos como tendo associação consistente com  sangramento durante o primeiro trimestre após o início do tratamento; foram eles: taxa de hemoglobina, número de leucócitos, idade, clearance de creatinina (ml/min) e sangramento prévio.  Foi criado um modelo alternativo excluindo a contagem de leucócitos para quando esta não está disponível com semelhante potencial  de predição.

      O escore PRECISE-DAPT mostrou uma estatística-c de 0,73 (IC 95%: 0,61-0,8) para sangramento maior ou menor extra-hospitalar e 0,71 (0, 57-0,85) para apenas sangramento maior dentro de 12 meses. A validação ocorreu entre 8595 pacientes do estudo PLATO  e 6172 participantes do registro BernPCI.  Na coorte de validação, a estatística-c para sangramento maior ou menor pós alta foi de 0,70 no teste PLATO e 0,66 no registro BernPCI. A calibração foi realizada com base no escore de PARIS. As taxas de sangramento foram divididas em quartis de escores com base nas curvas de Kaplan-Meier (vide gráfico a seguir), com destaque para os pacientes com escore ≥ 25, sendo estes caracterizados como de muito alto risco de sangramento.

        Os autores concluíram que os pacientes de muito alto risco ( PRECISE-DAPT escore ≥ 25) não apresentam nenhum incremento no benefício anti- isquêmico com a DAPT prolongada, mas em contrapartida apresentaram uma carga de sangramento considerável, sendo aceitável nestes casos a redução da dupla terapia para 3 a 6 meses apenas.

       Mas o que o PRECISE traz de novo? Existem diversos outros escores preditores de sangramento na DAPT, é verdade; entretanto o PRECISE traz a possibilidade de individualizar o tempo da DAPT desde antes do seu início, levando em consideração as características clínicas do paciente. Útil, facilmente aplicável, disponível em calculadora online (Veja aqui), prático e seguro, com uma estatística-c razoável e metodologicamente bem executado.

      Mas pra quê tanta pressa em definir quando a DAPT será suspensa?  É fato que os pacientes com maiores escores e consequentemente maiores riscos hemorrágicos são aqueles que, na nossa prática clínica, são tidos como mais “frágeis” e o escore comprova isto: os mais idosos, com disfunção renal severa, com sangramento prévio. Mas tanta pressa em definir quando a terapia será interrompida vai de encontro aos princípios do “slow medicine”. O contexto clínico pode e deve ser analisado com calma, ao longo de avaliações ambulatoriais mais frequentes  e de um seguimento clínico mais rigoroso. Quando não for possível assegurar este seguimento mais intensivo ao paciente, o PRECISE-DAPT score parece sim ser uma ferramenta útil e confiável neste cenário.