segunda-feira, 30 de outubro de 2017

Denervação Renal no hipertenso - A terapia que continua sendo inútil



Paciente com HAS refratária, conceitualmente são aqueles que fazem uso de 3 tipos de AHO (anti hipertensivos orais) sendo um deles da classe dos diuréticos. Como proposta terapêutica, em 2014 foi publicado um estudo no NEJM (A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension) cujo objetivo era testar se o procedimento invasivo de Denervação Renal (DR) é eficaz para redução de PA. Depois do fracasso em demonstrar controle de PA em pacientes hipertensos refratários, essa modalidade saiu de cena. Porém muitos questionam este estudo em relação à aderência medicamentosa pouco diferente nos 2 grupos e a possibilidade de o procedimento DR feito na época não ter sido completo.
Neste cenário, foi publicado recentemente no JAMA, um novo ensaio clínico (Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trialque visa testar a prova do conceito, de que o procedimento de DR reduz PA. Para isso foram escolhidos pacientes com HAS estágio I ou II, que NÃO faziam uso de AHO - e esta é a grande diferença do trabalho citado anteriormente. Os pacientes se mostravam persistentemente hipertensos em consultas e MAPAs, sendo feito DR em metade deles e uma arteriografia renal no grupo controle para simular o procedimento de DR (efeito placebo). Como desfecho primário foi comparada a PAS e PAD em 3 meses na MAPA. Desta vez, houve redução da PAS com mediana de 5,5 mmHg e PAD 4,8 mmHg.
O que devemos interpretar desses 2 estudos que apresentam resultados divergentes em relação à DR?
Primeiro é preciso entender que o estudo anterior, que foi bem desenhado e conduzido, mostrou um resultado nulo. Dessa forma, nós já devemos olhar para a hipótese de DR reduz PA com uma perspectiva de que esse novo estudo também será negativo, visto que o fato de os pacientes do novo estudo serem virgens de tratamento não tem uma plausibilidade biológica forte para mudar à eficácia da DR. Segundo, frente à divergência dos resultados, e isso vale para muitas situações de prova terapêutica, há de se ficar com a hipótese nula de que o procedimento/tratamento não é eficaz. Quando o estudo que foi negativo é o mais robusto – neste caso em específico, o número de pacientes era bem maior - que o positivo, ficamos ainda mais confortáveis em permanecermos com a hipótese nula.
Outra análise que podemos fazer diz respeito à efetividade. Suponhamos que o resultado fosse positivo, e que DR pudesse ser usado como terapêutica para HAS. A magnitude da redução de PA seria muito pequena para manter esses pacientes sem AHO. Dessa forma, não se justificaria um procedimento invasivo, caro, sujeito à complicações vasculares, que praticamente não alteraria os níveis de PAS e PAD.

Dito isso, a visão final em relação à DR e HAS deve ser a de que NÃO há prova de benefício para essa forma de tratamento, mesmo com esse novo trabalho mostrando um resultado positivo. Em uma discussão, a última palavra pode não ser a correta, devendo prevalecer a mensagem do melhor argumento, independente do momento em que este foi exposto.