quarta-feira, 17 de janeiro de 2018

Apixaban: desenhando estudos positivos



Fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum com incidência crescente em todo o mundo. Um dos pilares do tratamento é a anticoagulação que tradicionalmente era feita com Marevan. A medidas que os anticoagulantes diretos (DOACs) eram desenvolvidos alguns estudos naturalmente tentaram demonstrar sua efetividade em diferentes perfis de pacientes. Um desses estudos famosos foi o “Apixaban in Patients withatrial fibrilation” publicado em 2011 no NEJM.
O mesmo comparou uso de Apixaban 5mg 12/12h vs. AAS 81 a 324mg em pacientes com “contraindicação” à anticoagulação com marevan. E nesse ponto começamos a primeira crítica ao desenho do artigo. Per si, a terapia com marevan não é essencialmente diferente de apixaban. Ambos anticoagulam, porém utilizam vias diferentes. A diferença maior entre eles é a logística da monitorização da anticoagulação que é necessária apenas no marevan. Então cabe ressaltar que o perfil de pacientes não era aquele que não “podiam anticoagular” e sim aqueles que o médico assistente não queria anticoagular COM marevan. A segunda crítica forte ao estudo se refere ao desenho. Foi comparado anticoagulação vs não anticoagulação para desfechos embólicos. É óbvio que anticoagular será melhor. Em relação a sangramentos (que foi o desfecho de segurança), temos a impressão o grupo controle recebeu AAS apenas para aumentar um pouco a incidência de sangramento e não parecer que apixaban sangra muito mais que o controle. É um estudo com desenho muito capicioso, no qual já podemos prever os resultados.
Nos amostra chamou atenção que eram pacientes com risco intermediário de fenômenos embólicos (CHADS2 com média de 2) e que em sua maioria possuíam como motivos para não uso de marevan: 1- dificuldade de medidas frequentes de RNI, 2- Paciente não querer tomar marevan, 3- CHADS2 de 1 sendo opção de não usar marevan pelo médico assistente e 4- não conseguir faixa terapêutica. Está mais que claro que os 4 principais motivos não são contraindicação ao uso do marevan como o artigo inicialmente sugere.
Em relação ao desfecho primário (AVC e embolia sistêmica), houve clara superioridade do grupo apixaban com redução relativa do risco de 55%. Já prevíamos uma diferença importante na medida em que AAS tem pouco (ou nenhum) efeito para evitar AVC por mecanismo embólico. Em relação ao desfecho de segurança, sangramentos, os resultados foram muito semelhantes.

Em uma análise geral, o objetivo do trabalho foi trazer uma espécie de segurança ao clínico que antes preferiria não anticoagular uma paciente com marevan no contexto de FA. Nesse cenário, o apixaban aproveita para sem mostrar como opção terapêutica nesse pool de mercado composto por 30% de todos pacientes com FA. Essa conclusão é uma meia verdade. E como toda meia verdade é também uma meia mentira.