domingo, 20 de maio de 2018

Lugar de Hipertenso é na Barbearia!

       O artigo do qual falaremos esta semana, foi publicado no New England Journal e intitulado: “A cluster- randomized Trial of Blood Pressure reduction in Black Barbershops”. Trata-se de um ensaio randomizado em cluster que traz a possibilidade de um novo ambiente da comunidade onde também pode-se fazer saúde.
         Sabe-se que a Hipertensão Arterial não controlada é o maior problema entre homens negros não-hispânicos nos EUA, que são sub representados em ensaios de intervenção farmacêutica. Os homens Negros têm a mais alta taxa de morte relacionada a HAS entre qualquer raça, etnia ou gênero nos EUA e tem menos interação com médicos do que mulheres negras e menores taxas de tratamento de HAS, necessitando de alcance na Comunidade.
          A ampliação do cuidado a saúde nas barbearias é bem estabelecida, em vários estados do EUA, mas ainda não tinha sido testado se melhora o manejo da HAS, em homens negros. Embora mais de 40 estudos randomizados tenham fornecido evidências de que o controle da HAS pode ser melhorado pelas ações dos farmacêuticos, os locais tradicionais de atendimento usados ​​nesses testes incluíam poucos homens negros. A meta de PA <= 130/80 mm Hg deste estudo está em consonância com as novas diretrizes americanas de PA de 2017, que são mais rigorosas do que as diretrizes anteriores, influenciadas pelo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). A proposta de intervenção deste trial oferece um modelo baseado em evidências para a implementação dessas novas metas para HAS.
         A hipótese principal era que a redução na PAS após 6 meses seria maior entre os participantes em barbearias com a intervenção liderada por farmacêuticos. Assim, objetivava-se desenvolver um programa de controle da pressão sanguínea potente - e conveniente - para homens negros, no qual vinculava-se a promoção da saúde por barbeiros ao tratamento medicamentoso por farmacêuticos com avaliação da eficácia resultante. Era um estudo comparativo, em coorte, com randomizações em cluster, feitas de forma não cega. As barbearias foram randomizadas em grupos: em algumas, os barbeiros promoviam o acompanhamento com farmacêuticos treinados em especialidade (grupo de intervenção), enquanto em outras lojas, os barbeiros eram treinados para incentivar a modificação do estilo de vida e consultas médicas (grupo de controle). Os participantes eram clientes regulares  (≥1 corte de cabelo a cada 6 semanas por ≥6 meses) que fossem homens negros não hispânicos, de 35 a 79 anos de idade e com PAS >= 140 mmHg. Os barbeiros da intervenção foram treinados para incentivar o acompanhamento farmacêutico e medir a PA. Os farmacêuticos prescreveram um regime de AHOS, mediram a PA, incentivaram MEV e monitoraram os eletrólitos.
        O desfecho primário pré-especificado foi a mudança da Pressão Arterial Sistólica entre os grupos e claramente a redução de PAS foi maior no grupo de intervenção. No início a PAS era 152.8±10.3 no grupo intervenção e 154.6±12.0 no grupo controle. Em 6 meses era de 125.8±11.0 na Intervenção e 145.4±15.2 no grupo controle, com um P estatisticamente significante. Um ponto importante a ser ressaltado é que neste estudo, o impacto tende a ser muito grande, pois compara dar o remédio x não dar o remédio. O farmacêutico permanece presente nas barbearias, entregando os medicamentos para cada cliente, o que faz o ato de prescrever o medicamento ser mais sólido, alcançando de fato seu objetivo de uso racional da medicação. No grupo tratado pelo médico, infelizmente, não podemos dizer o mesmo já que do consultório ficaria difícil criar ações tão efetivas.  
      Existem vieses e limitações neste estudo: 1. Não ser cego, confundidores podem ter superestimado do tamanho do efeito da intervenção; 2. Farmacêuticos objetivaram PA < 130x80 mmHg no grupo de intervenção, mas no grupo controle a PA foi < 140x80 mmHg; 3. Hipertensão mascarada muito comum nos indivíduos negros; 4. N maior no grupo controle, o que aumenta a quantidade de indivíduos relutantes em usar os anti-hipertensivos. 5. Foi uma trabalho bem desenhado, mas existiam estímulos diferentes para adesão entre os grupos, inclusive com estimulação financeira no grupo de intervenção.  
          Este estudo foi válido, ampliando uma tendência de desospitalização e simplificação do cuidado a saúde. Vale a pena ressaltar que talvez a magnitude não fosse tão grande se a comparação fosse feita com um grupo controle de pacientes que verdadeiramente estivesse garantido o acompanhamento médico regular. Concluindo, entendo que devemos repensar a forma de se fazer medicina, já que a melhor forma de promover saúde é tornando-a de fácil acesso, universal e efetiva.


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