domingo, 17 de junho de 2018


Rivaroxabana, melhor para prevenção secundária de DAC estável – será?




A despeito de todo arsenal que dispomos nos dias de hoje para prevenção secundária de doença aterosclerótica estável, o risco de eventos recorrentes permanece alto e gira em torno de 5-10% ao ano. Diversos estudos tentaram demonstrar que a associação de anticoagulantes à terapia padrão, poderia ser benéfica sem aumentar tanto risco de sangramento no manejo destes pacientes. Entretanto, o que se alcançou até agora, foram resultados modestos no que tange a recorrência de eventos , com aumento substancial de sangramento dos mais variados sítios, sobretudo com uso dos inibidores da vitamina K.
É incerto também, se os inibidores seletivos diretos do fator Xa, que já demostraram, em trials anteriores, sua eficácia para prevenção de eventos trombóticos em comparação à varfarina e com uma menor taxa de sangramento, possa manter sua segurança quando associado a um inibidor plaquetário. Tentando responder esta lacuna, eis que surge o COMPASS.
O objetivo primário do COMPASS era testar se a rivaroxabana em combinação com aspirina ou administrada isoladamente, seria mais eficaz que a aspirina sozinha na prevenção de eventos cardiovasculares recorrentes, com segurança aceitável, em pacientes com doença vascular aterosclerótica estável. Desta forma, foram randomizados mais de 27 mil pacientes, recrutados em 602 centros de 33 países, e alocados em três grupos, na proporção de 1:1:1 para receber terapia com rivaroxabana 2,5 mg + aspirina ; rivaroxabana 5 mg + placebo ; aspirina + placebo. Chama atenção na metodologia do estudo, a exclusão de 2320 participantes após o período de run-in, antes de iniciar a randomização (devido a falha em aderir / tolerar a droga), o que aumenta a possibilidade de viés de seleção e diminui a generalização dos resultados.
O desfecho primário pesquisado, foi subdivido quanto à eficácia, formado por um composto de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio não fatal; e de segurança , onde foi avaliado a ocorrência de sangramentos de acordo com os critérios modificados da Sociedade Internacional para Trombose e Hemostase (ISTH) para hemorragia grave.
O estudo foi interrompido precocemente, devido à eficácia da rivaroxabana + aspirina versus aspirina isolada, sem no entanto ser percebida a mesma superioridade quando se comparou a rivaroxabana isoladamente com a aspirina isoladamente. Nesta fase da análise, os achados com relação ao desfecho primário foram de 379 (4,1%) vs. 448 (4,9%) vs. 496 (5,4%) [HR 0,76 (IC 95% 0,66-0,86) p <0,001, HR 0,90 (IC 95% 0,79-1,03) p = 0,12; e no desfecho secundário de AVC isquêmico, infarto do miocárdio não fatal,  ou morte cardiovascular foram de 329 (3,6%) vs. 397 (4,4%) vs. 450 (4,9%) [HR 0,72 (IC 95% 0,63-0,83) p <0,001, HR 0,88 (IC 95% 0,77-1,01) p = 0,06. Como resultado, o estudo pode superestimar o grau de benefício da rivaroxabana + aspirina e potencialmente subestimar o grau de aumento do sangramento com essa terapia.
Desta forma, seria prudente concluir que em pacientes com doença aterosclerótica estável estabelecida, a rivaroxabana associada à aspirina resultou em modesta redução de 1,3% no risco absoluto de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio não fatal, com tendência a melhorar a mortalidade. Esse benefício foi compensado por um aumento de 1,2% no risco absoluto de sangramentos maiores.


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