domingo, 24 de junho de 2018

SPRINT - A certeza da incerteza!



     Em Novembro de 2015, com a publicação do Artigo SPRINT no NEJM, tivemos renovada a esperança de que o pensamento mais óbvio ao falarmos de Hipertensão, finalmente foi constatado: Quanto mais baixa a pressão arterial melhor! Dessa forma, fecharam-se os olhos para eventuais “probleminhas metodológicos” e de cara, este ensaio clínico, ganhou força mundial, inclusive sendo forte influenciador do novo Guideline Americano de HAS publicado em 2017.
     No entanto, sabemos que esta hipótese de quanto mais controlada a PAS melhor para o paciente, já tentou ser provada antes, como por exemplo, no estudo de boa metodologia denominado ACCORD e não foram obtidas evidências significativas para relacionar um controle mais rigoroso com uma redução de desfechos.  O que seria necessário fazer para encontrar este alvo da Pressão arterial ?
     O SPRINT foi um estudo clínico randomizado, controlado, não cego conduzido em 102 clínicas nos EUA e Porto Rico. Entre critérios de elegibilidade dos participantes estavam elencados os seguintes: Indivíduos >= 50 anos, com PAS 130-180 mmHg, com risco aumentado de eventos cardiovasculares ( ou seja, ter doença cardiovascular clínica, DRC com Tx de filtração glomerular estimada entre 20 a 60 ml/ 1.73 m2, ter mais que 75 anos e/ou Risco Framingham em 10 anos de >= 15%). Foram excluídos os pacientes diabéticos, com AVC prévio ou portadores de DRC por policistose renal.  Após randomização foram estabelecidos 2 grupos: o de intervenção com tratamento rigoroso almejando PAS < 120 mmHg e o grupo de tratamento convencional com PAS < 140 mmhg.
     O desfecho primário: composto de infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda que não resultasse em infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca aguda descompensada ou morte por causas cardiovasculares. Os desfechos secundários incluíram os componentes individuais do desfecho composto primário e morte por qualquer causa.
Com um n amostral persuasivo de 9250 participantes, estimou-se que o estudo teria 88,7% de poder para detectar um efeito de 20% com relação ao resultado primário, com taxa de eventos de 2,2% ao ano no grupo de tratamento padrão;  A análise primária comparou o tempo até a 1º ocorrência de um evento de desfecho primário entre os dois grupos de estudo com o uso da abordagem de intenção de tratar para todos os participantes aleatoriamente designados. E com 3,2 anos o estudo foi truncado, segundo os autores, devido a expressiva redução de desfechos encontrados no grupo de controle rigoroso de PAS. O que, infelizmente, nos alerta sobre a tendência de que estudos interrompidos precocemente têm de superestimar os próprios benefícios. 
     Com a análise dos dados, os achados referentes ao desfecho primário foram confirmados em 562 participantes, destes 243 (1,65%/a) no grupo de tratamento intensivo e 319 (2,19%/a) no grupo de tratamento padrão, com HR de 0,75, p < 0,001. O NNT para prevenir o desfecho primário  foi de 61. No entanto, apesar da redução de risco relativo para desfecho primário, o que chama atenção é que o autor não traz o desvio padrão dos valores de pressão arterial entre indivíduos de um mesmo grupo, o que nos faz crer que todos os indivíduos daquele grupo permaneceram com a PA dentro do valor almejado de 120 mmHg no grupo intensivo, mas ao realizarmos este cálculo do DP, percebemos que na verdade estes indivíduos variam muito no valor da pressão, podendo inclusive apresentarem valores de PA próximas ao do grupo de controle Padrão (PAS < 140 mmhg).  Sem esquecer dos riscos intrínsecos relacionados com controle rigoroso de PA, como hipotensão, síncope, Insuficiência renal aguda, que foram vistos de forma significativa mais no grupo Intensivo. Com NNH de 56 para IRA e 72 para hipotensão.
     Com um olhar mais apurado podemos perceber que na verdade com grupos de valores de pressão tão próximos, o que o SPRINT nos prova é que a pressão sistólica precisa estar baixa para evitar morte por EAP/ICC, sem ainda nos comprovar qual deveria ser o alvo de PAS. Não reduzindo, por exemplo, AVC que costuma ser mais sensível a reduções de PAS. Portanto, a prova de que o alvo de PAS precisa ser de 120 mmHg, infelizmente, não foi validada dessa vez.

Nenhum comentário:

Postar um comentário