domingo, 19 de agosto de 2018

Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...


    Em 1979, foi realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil e quase 40 décadas depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável, no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, não cegos mostram significante melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida motivadas pela Angioplastia.
    No entanto, as respostas sintomáticas são subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.
    O trial ORBITA foi concebido para avaliar o efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da colocação do stent.
    O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a 85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50% em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES, oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida < que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar obstruções anatomicamente importantes.
    O endpoint primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de um único agente antianginoso.
    O resultado, então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de exercício entre os 2 grupos: 16,6 segundos (IC: 8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1 mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade segmentar (p = 0,001).
   Concluo, então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente. 

quarta-feira, 8 de agosto de 2018




A eficácia da ECMO em pacientes com SARA grave: aquela esperança dos 45” do 2º tempo

O trial EOLIA ( ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS) recentemente publicado no NEJM traz resultados que nos coloca, talvez, na “estaca zero” quando o assunto é SARA grave.
A SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), mesmo com estratégias ventilatórias protetoras, é associada a altas taxas de mortalidade e, a despeito dos grandes avanços na tecnologia dos circuitos da ECMO, o início precoce  desta terapêutica de substituição parece ainda ter seus benefícios não muito bem estabelecidos. Desde a pandemia de H1N1 em 2009 que estudos vêm sendo realizados na tentativa de evidenciar a superioridade em relação aos protocolos de baixo volume e baixa pressão; porém, ainda que com alguns resultados promissores, nada pôde ser concluído de modo a beneficiar a ECMO em virtude de questões metodológicas que comprometeram os resultados.
Já a ECMO nada mais é do que uma membrana extracorpórea de oxigenação usada como medida de suporte pulmonar e/ou cardíaco em doenças graves cardiopulmonares, que não trata a causa de base, mas que, teoricamente, fornece tempo para recuperação ou substituição do órgão acometido.
Neste trial multicêntrico, randomizado, patrocinado em grande parte pelo Ministério da Saúde da França, pacientes com SARA grave, com critérios pré-estabelecidos ao estudo bem definidos, foram elegíveis para tratamento com ECMO imediata vs tratamento convencional continuado, com possibilidade de cruzamento do grupo controle para o grupo ECMO naqueles que apresentassem hipoxemia refratária e cuja análise do desfecho principal foi mortalidade em 60 dias. Dentre os pacientes do grupo controle, todos receberam a mesma estratégia ventilatória e de terapia adjuvante, tal qual os pacientes do grupo ECMO, que receberam as mesmas estratégias de medidas ventilatórias protetoras, de modo que os autores tentaram manter populações homogêneas, a fim de que fosse minimizado o viés de performance. Para análise estatística de resultados, foi utilizada uma metodologia de desenho triangular com regras de parada (definidas antes do início do estudo); ou seja, foi calculado o tamanho amostral necessário a fim de que o poder do estudo alcançasse 80% e, em caso de uma das regras de parada do estudo serem atingidas (evidência de dano; evidência de superioridade da ECMO; ausência prevista de diferença significativa), o mesmo poderia ser interrompido de maneira precoce sob a prerrogativa estatística de que o objetivo do estudo não seria alcançado.
E assim aconteceu: o estudo foi interrompido antes de alcançar o tamanho amostral pré-definido (249/331 pacientes) por ter atingido uma das regras de parada: futilidade (ou a ausência de diferença significativa). Isso quer dizer que a aplicação precoce da ECMO não foi associada a menor mortalidade aos 60 dias (desfecho principal) de acordo com a análise feita; análise esta que incluiu os pacientes que necessitaram mudar do grupo controle para grupo ECMO, fazendo-nos duvidar da análise de resultado final, uma vez que existe a tendência do benefício para o grupo ECMO (Será que essa taxa de cruzamento não “diluiu” o benefício potencial da ECMO?). Se pararmos para pensar, também, que a amostra foi pequena, será que essa regra de parada não está sujeita a erro? Será que, diante da interrupção, pode-se inferir que o estudo foi, de fato, negativo para detectar a diferença pré-estabelecida? Analisando as tabelas, houve, ainda, uma diferença absoluta entre os grupos, porém sem significância estatística; logo, será que a futilidade não foi precoce? E, até que ponto posso considerar que o “p” de 0,09 não seria significativo estatisticamente se o estudo tivesse continuado? São perguntas que, neste momento, não temos resposta, mas, que valem a reflexão. Talvez, se esperássemos aqueles últimos segundos do 2º tempo, o gol tivesse “saído”....