tag:blogger.com,1999:blog-90008767523445852302024-03-14T01:11:23.546-03:00CardiologiaBlog voltado para discussão de casos clínicos e artigos científicos relevantes em cardiologiaMárcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.comBlogger171125tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-78281660783431558232021-03-02T19:28:00.001-03:002021-03-02T19:28:10.687-03:00Fluidoresponsividade e Ecocardiografia - Dra Laila Caroline <p><a href="https://youtu.be/zIVu3QNKgo0">https://youtu.be/zIVu3QNKgo0</a> </p><p><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><iframe allowfullscreen="" class="BLOG_video_class" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/zIVu3QNKgo0" width="320" youtube-src-id="zIVu3QNKgo0"></iframe></div><br /><p><br /></p>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-40440669718013172672020-10-19T22:04:00.001-03:002020-10-19T22:04:38.431-03:00Pró e Contra Monitorização Minimamente Invasiva - Drs. Victor Sampaio e Adriano Chaves<p><br /></p><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><iframe allowfullscreen="" class="BLOG_video_class" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/gleAm7aRmQ0" width="320" youtube-src-id="gleAm7aRmQ0"></iframe></div><br />Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-21189942597882118512020-07-22T19:01:00.000-03:002020-07-22T19:01:02.644-03:00Evidências no Peri Operatório de Cirurgia Cardíaca - Dr Diogo Azevedo<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe width="320" height="266" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/jtusdRbFJ5E/0.jpg" src="https://www.youtube.com/embed/jtusdRbFJ5E?feature=player_embedded" frameborder="0" allowfullscreen></iframe></div>
<br />
<a href="https://youtu.be/jtusdRbFJ5E">https://youtu.be/jtusdRbFJ5E</a>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-63975859036505780622020-07-20T16:48:00.000-03:002020-07-20T16:54:02.574-03:00Abordagem Percutânea das Cardiopatias Estruturais - TAVi e além .... - Dr. Cristiano Guedes<br />
<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/nulg_cTFKFE/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/nulg_cTFKFE?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
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<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<a href="https://youtu.be/nulg_cTFKFE">https://youtu.be/nulg_cTFKFE</a>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-22259041875661377072020-07-20T16:08:00.003-03:002020-07-20T16:54:26.617-03:00Papel da Hemodinâmica na Avaliação da Hipertensão Pulmonar e TEP Crônico - Dr. Marcelo Gottschald<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/DYb7Fj5vEiA/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/DYb7Fj5vEiA?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<a href="https://youtu.be/DYb7Fj5vEiA">https://youtu.be/DYb7Fj5vEiA</a><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<br />Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-49577539604075998052020-07-20T16:07:00.005-03:002020-07-20T16:54:47.843-03:00Cirurgia Cardíaca em Pacientes com Idade Avançada - Dr. Luciano Rapold<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/Ta4_xiG8wT8/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/Ta4_xiG8wT8?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<a href="https://youtu.be/Ta4_xiG8wT8">https://youtu.be/Ta4_xiG8wT8</a><br />Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-85468349927193255272020-07-01T19:42:00.002-03:002020-07-20T16:55:09.894-03:00DAPT: duração, troca e descalonamento em pacientes de alto risco de sangramento Dr. Carlos Vinicius Espirito Santo<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/UCkvdZNWYTI/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/UCkvdZNWYTI?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<br />
<br />
<a href="https://youtu.be/UCkvdZNWYTI">https://youtu.be/UCkvdZNWYTI</a>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-53263239614522924822020-07-01T19:41:00.003-03:002020-07-20T16:55:47.178-03:00FOP-CIA - Oclusão Percutânea de Shunts Intra-Cardíacos - Dr. Antônio Neri<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/xQABH4QscBg/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/xQABH4QscBg?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<br />
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<a href="https://youtu.be/xQABH4QscBg">https://youtu.be/xQABH4QscBg</a>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-73546177723970263952020-07-01T19:41:00.000-03:002020-07-20T16:56:10.627-03:00Ecocardiografia, point of care, Monitorização Hemodinâmica e Avaliação à Beira Leito - Dr. Alexandre Souza <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen="" class="YOUTUBE-iframe-video" data-thumbnail-src="https://i.ytimg.com/vi/Xv8PMZckCwc/0.jpg" frameborder="0" height="266" src="https://www.youtube.com/embed/Xv8PMZckCwc?feature=player_embedded" width="320"></iframe></div>
<br />
<br />
<br />
<a href="https://youtu.be/Xv8PMZckCwc">https://youtu.be/Xv8PMZckCwc</a>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-25785163293388132442020-03-11T16:03:00.001-03:002020-03-11T16:03:23.891-03:00Devemos anticoagular o paciente renal crônico portador de FA?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2WSEIkTwmlbBUTRVMiipqlAmSMt_0OTgO5r-5tkrUzsU3DMbP1idG2IJCmqS4tGGs0HJhMUgxJpCAFM-3K2aMMeW_X93siGJlrFtbRJsWBt_pWz8pMuhHgkZJN-zhm5_279KSui89tq4_/s1600/imagem.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="606" data-original-width="717" height="270" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2WSEIkTwmlbBUTRVMiipqlAmSMt_0OTgO5r-5tkrUzsU3DMbP1idG2IJCmqS4tGGs0HJhMUgxJpCAFM-3K2aMMeW_X93siGJlrFtbRJsWBt_pWz8pMuhHgkZJN-zhm5_279KSui89tq4_/s320/imagem.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
Ainda é
desconhecido a real prevalência de pacientes com doença renal crônica (DRC) no
Brasil. Ana Marinho e cols <sup>1</sup>, em 2017<s>,</s> descreveram que cerca
de 3 a 6 milhões de brasileiros são portadores de DRC,<span style="color: red;"> </span>destes
mais de 100mil em terapia dialítica. Por outro lado,<span style="color: red;"> </span>estima-se
que 10% dos pacientes com doença renal crônica dialítica sejam portadores de fibrilação
atrial (FA). A grande questão é: devemos anticoagular nosso paciente dialítico
portador de FA?<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Pacientes
em diálise têm maior incidência de acidente vascular encefálico (AVE) e em
contrapartida, maior risco de sangramento, tornando a decisão pela
anticoagulação um assunto cada vez mais debatido e complexo. Então na busca de
respostas para nossa questão, foi realizado uma meta-análise publicada no JACC<sup>2</sup>
este ano, <i>“ Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on
Long-Term Hemodialysis</i>”.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Para
essa meta-análise foi realizado pesquisa no MEDLINE e no EMBASE, totalizando
1.481 estudos, envolvendo uma população de 71.877 pacientes com FA em diálise a
longo prazo. O desfecho primário de redução de AVE e fenômenos tromboembólicos
não foi alcançado. Em contrapartida, os autores relatam, que a apixabana 5mg duas
vezes ao dia aparenta ter um risco menor de mortalidade em comparação aos
outros anticoagulantes. Como devemos analisar esse dado? Primeiro ponto a ser
observado: este foi um desfecho secundário e, portanto, não passível de
conclusões definitivas. Além do que, os estudos avaliados nesta meta-análise
foram observacionais e, portanto, sujeito a vieses de confusão. Podemos
considerar, <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>que os pacientes que
receberam essa medicação tinham alto risco trombótico e poucas co-morbidades,
julgadas pelo médico no momento da prescrição, o que levou a um resultado
favorável para aqueles que fizeram uso da apixabana.<s> </s><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
Outro dado
interessante foi associação da warfarina<span style="color: red;"> </span>a um maior<span style="color: red;"> </span>risco de sangramento quando comparada aos<span style="color: red;"> </span>outros anticoagulantes, por quê? Provavelmente
deve-se ao fato do controle do RNI em pacientes renais crônicos ser muito
errático, além do uso regular de heparina quando em terapia dialítica. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
Interessante
notar que o <i>Food and Drug Administration</i> (FDA) estendeu o uso de
apixabana para pacientes com doença renal terminal em hemodiálise com base em
dados farmacocinéticos. <span lang="PT" style="mso-ansi-language: PT; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-bidi-theme-font: minor-latin;">A dose indicada de
apixabana foi de 5 mg duas vezes ao dia, recomendam reduzir a dose para 2,5 mg
duas vezes ao dia quando idade ≥ 80 anos ou peso corporal ≤60 kg. Consideramos
que, </span>sendo esta uma situação complexa a qual não temos resposta, devemos
individualizar cada caso e compartilhar a decisão de anticoagular ou não com o
nosso paciente portador de doença renal crônica terminal. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">Referências<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">1. Marinho, AWGB, et al. </span>Prevalência de
doença renal crônica em adultos no Brasil: revisão sistemática da literatura.
Cad. Saúde Colet., 2017, Rio de Janeiro, 25 (3): 379-388<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;">2. Kuno, et al. Oral Anticoagulation for
Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis. JACC vol. 75, no.
3, 2020, January 28, 2020:273 – 8 5<o:p></o:p></span></div>
<br />Bruna Junqueirahttp://www.blogger.com/profile/17162593575747280703noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-5187430599667833242020-03-04T13:44:00.001-03:002020-03-04T13:44:53.757-03:00O sal e doenças cardiovasculares, culpado ou inocente? <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFHHA4JYPBH2VMdn0chfrI7P2jMEK6332zTXfUS_huI7zQP4Eunwj8MqfATsFyB0jcBEeaOHZt4NsygIoLsVWAAkOEx7RjUqcf6ybLsj4PBHm4hcIPjZrqmzdrm0udv9iIdOQpX__Gj1Q/s1600/Imagem1.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="416" data-original-width="883" height="300" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiFHHA4JYPBH2VMdn0chfrI7P2jMEK6332zTXfUS_huI7zQP4Eunwj8MqfATsFyB0jcBEeaOHZt4NsygIoLsVWAAkOEx7RjUqcf6ybLsj4PBHm4hcIPjZrqmzdrm0udv9iIdOQpX__Gj1Q/s640/Imagem1.png" width="640" /></a></div>
<br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">Os termos sal e sódio (1 g de sódio = 2,5 g de sal) são frequentemente usados de forma intercambiável. No entanto, com base no peso, o sal compreende 40% de sódio e 60% de cloreto, sendo a sua principal fonte, a dieta (90%). Antes de entrarmos no cerne do problema, é necessário um breve contexto histórico. Por milhares de anos, a única fonte de sal para os humanos era o mineral encontrado naturalmente nos alimentos, sendo a ingesta estimada em 0,5g/dia por cada indivíduo. Com o passar dos séculos, após a descoberta de suas propriedades conservantes, há cerca de 5.000 anos, o sal gradualmente se tornou a mercadoria mais tributada e comercializada no mundo. A partir disso, a alta ingesta de sal, por várias vias complexas e interconectadas, está relacionada a danos nos órgãos-alvo, resultando em doenças cardiovasculares e outras doenças crônicas. Mas os estudos observacionais e randomizados concordam com esta afirmação? <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">O principal problema metodológico dos estudos epidemiológicos envolvendo o tema está na avaliação da ingestão de sal. O clássico estudo INTERSALT (Estudo Internacional de Sódio, Potássio e Pressão Sanguínea), utilizando métodos padronizados para coletar urina de 24 horas e medir a pressão arterial (PA) em 10.079 adultos de 32 países demonstrou uma associação direta entre a ingestão de sal, medida pelo sódio urinário de 24 horas e a PA. Esse achado foi confirmado por vários outros grandes estudos epidemiológicos e experiências naturais em nível populacional. Quase todas as metanálises mostraram quedas significativas na PA com a redução da ingestão, embora a extensão da queda da PA tenha variado, o que se deve em grande parte, a diferentes critérios de inclusão. Entretanto, quando analisamos estudos randomizados e metanálises que incluíam pacientes com mudanças agudas na ingesta de sal e analisavam os seus efeitos em curto prazo, observamos discreto ou até efeito nulo na redução da PA. Reduções grandes e agudas na ingestão de sal são conhecidos por desencadear mecanismos compensatórios, como aumentos na atividade da renina plasmática e angiostensina II, estimulação do sistema nervoso simpático e redução do volume plasmático, aumentando a concentração lipídica plasmática. Portanto, o foco está a médio e longo prazo. Não sejamos imediatistas. Excluindo estudos de restrição de sal a curto prazo, a redução mesmo que modesta da ingestão de sal causa reduções significativas da PA em indivíduos hipertensos e normotensos, consistente com as orientações de saúde coletiva. Além disso, ensaios demonstraram que a queda da PA varia com a ingestão de sal, de modo que quanto menor a ingestão de sal, menor a PA.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">A associação linear direta não é apenas evidente na PA, mas também em outras doenças cardiovasculares (DCV) e mortalidade. No entanto, alguns estudos recentes de coorte e ecológicos provocaram controvérsia e confusão, pois os pesquisadores relataram associações em forma de J ou U, ou seja, a ingestão baixa e alta de sal está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares. Alguns pontos merecem ser destacados. Indivíduos doentes comem menos comida e, portanto, menos sal, ou foram aconselhados a reduzir a ingestão de sal devido à doença. Isso leva à causalidade reversa, o que significa que a associação observada entre uma menor ingestão de sal e maior risco de DCV é explicada pelas doenças subjacentes desses indivíduos, em vez de sua ingestão de sal. Outra grande limitação é o uso de métodos tendenciosos para avaliar a ingestão habitual de sal dos indivíduos, como amostras isoladas de urina. A concentração de sódio na urina varia de acordo com o consumo de líquidos, hora do dia, duração e volume de coleta, postura do participante, hora e quantidade de sal consumido na última refeição. Quando mensurada com múltiplas excreções urinárias não consecutivas de sódio por 24 horas (padrão-ouro), a relação entre ingestão de sal, eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas foi direta e linear (figura 02).<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="font-family: Helvetica;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3pmlJibm_Nc0jHzIWlGIimrIkhnEJKe9jvJsC_zbCBfDn0hHvz1hRjfWItKUaeEKrNGfQenNwmHD9q0ulS_pdh8kucW2RcHr_qdQxlaesTGLbDldst4RlKwRUUBTDLc-vWT3vupVtrVM/s1600/Imagem2.png" imageanchor="1" style="background-color: white; margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="604" data-original-width="883" height="436" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3pmlJibm_Nc0jHzIWlGIimrIkhnEJKe9jvJsC_zbCBfDn0hHvz1hRjfWItKUaeEKrNGfQenNwmHD9q0ulS_pdh8kucW2RcHr_qdQxlaesTGLbDldst4RlKwRUUBTDLc-vWT3vupVtrVM/s640/Imagem2.png" width="640" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">Figura 02. Associação entre os métodos de coleta de ingesta de sódio e mortalidade.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">Ensaios clínicos randomizados de longo prazo sobre o efeito da redução de sal nas DCV são extremamente escassos porque são difíceis de realizar, devido a preocupações éticas de sujeitar os participantes a altas quantidades de sal e a vários desafios metodológicos, como conformidade com menor consumo de sal durante muitos anos em ambientes onde os alimentos processados são altamente salgados, a contaminação cruzada entre os grupos de estudo e, por fim, o grande tamanho da amostra que seria necessário para obter poder estatístico suficiente.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="background-color: black; font-family: Helvetica;"><span style="color: white;">Então, quanto de sal eu posso ingerir? <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: Helvetica;"><span style="background-color: black; color: white;">A sétima diretriz brasileira de hipertensão arterial afirma que a ingestão de 5g / dia de sal está associado a redução da PA. A ingestão recomendada pela Organização Mundial de Saúde é 5 g/dia sendo uma redução adicional a 3 g / dia ainda mais benéfica. O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido recomendou 3 g / dia como meta de ingestão de sal na população a longo prazo. Nos Estados Unidos, 4 g / dia foi recomendado para 50% da população, incluindo negros, indivíduos com mais de 50 anos, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica. A mensagem é: ingerir o menos possível para manter o sabor dos alimentos, ou melhor, apenas uma “pitada de sal”</span><span style="background-color: white;">. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 21.3pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="EN-US" style="background-color: black; font-family: Helvetica; font-size: 11pt;"><span style="color: white;">Referencias bibliográficas:<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 16.5pt; margin-left: 46.4pt; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-outline-level: 2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt; vertical-align: baseline;">
<!--[if !supportLists]--><span style="background-color: black; color: white;"><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 8.0pt; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: Helvetica; mso-fareast-language: PT-BR;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">INTERSALT Cooperative Research Group. INTERSALT: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. </span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">BMJ 1988;297:319–28.</span><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica;"><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 46.4pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-line-height-alt: 9.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="background-color: black; color: white;"><span style="font-family: Helvetica; font-size: 8.0pt; mso-bidi-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: Helvetica;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catechol- amines, cholesterol, and triglyceride. </span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD004022. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 46.4pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-line-height-alt: 9.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="background-color: black; color: white;"><span style="font-family: Helvetica; font-size: 8.0pt; mso-bidi-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: Helvetica;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">He FJ, Ma Y, Campbell NRC, MacGregor GA, Cogswell ME, Cook NR. Formulas to estimate di- etary sodium intake from spot urine alter sodium- mortality relationship. </span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">Hypertension 2019;74: 572–80. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 46.4pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-line-height-alt: 9.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="background-color: black; color: white;"><span style="font-family: Helvetica; font-size: 8.0pt; mso-bidi-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: Helvetica;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">He FJ, Campbell NRC, Ma Y, MacGregor GA, Cogswell ME, Cook NR. Errors in estimating usual sodium intake by the Kawasaki formula alter its relationship with mortality: implications for public health. Int J Epidemiol 2018;47:1784–95. <span> </span></span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: 12.0pt; margin-left: 46.4pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-layout-grid-align: none; mso-line-height-alt: 9.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; mso-pagination: none; text-align: justify; text-autospace: none; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="background-color: black; color: white;"><span style="font-family: Helvetica; font-size: 8.0pt; mso-bidi-font-family: Helvetica; mso-bidi-font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: Helvetica;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US" style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt Reduction to Prevent Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(6):</span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;">632-47.</span></span><span style="font-family: Helvetica; font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 12pt 36pt; orphans: auto; text-align: start; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 35.4pt; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: Helvetica;"><span> </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
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<div class="MsoNormal" style="font-size: medium; line-height: 16.5pt; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; line-height: 16.5pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="font-family: Helvetica;"><br /></span></div>
Diogo Azevedohttp://www.blogger.com/profile/15224331767090196556noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-923477753159777012020-02-24T14:54:00.000-03:002020-02-26T19:13:12.427-03:00Uso de dupla mamária em cirurgia de revascularização: rotina ou em casos especiais? <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjqCcGvEQQ1BKrfNrGju7Le4onRD61aT-0neziBlIvw81WYYgYxUyNcuFnYfGBw44LoYabWvTRtovpdNSc9Wux69WZygyO_1O3CHwDyrjul6eOE917Wv9IFL5cSIUO60qgYCMQd1krmZZE/s1600/surgeons650px_0.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="319" data-original-width="649" height="157" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjqCcGvEQQ1BKrfNrGju7Le4onRD61aT-0neziBlIvw81WYYgYxUyNcuFnYfGBw44LoYabWvTRtovpdNSc9Wux69WZygyO_1O3CHwDyrjul6eOE917Wv9IFL5cSIUO60qgYCMQd1krmZZE/s320/surgeons650px_0.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Pergunto a você caro leitor: quando pensar em utilizar enxerto bilateral da artéria mamária em paciente que irá ser submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio? <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Alguns irão refletir sobre o risco de complicações, principalmente relacionadas ao aumento de infecção do esterno e questionar o cirurgião optando por esta técnica em pacientes mais jovens, magros e sem diabetes mellitus, dentre outras características. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Alguns irão recordar o estudo <i>ART </i>(<i>Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts</i>)<sup>1</sup>. O <i>ART trial</i>, publicado em 2016, concluiu que, em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, não foi observado diferença significativa em desfechos clínicos (mortalidade, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) entre enxerto único ou bilateral da artéria torácica interna em 05 anos de acompanhamento (análise interina). Assim como, <i>Taggart e cols<sup>2</sup>,</i> não encontraram benefício do enxerto bilateral na mortalidade por todas as causas aos 10 anos (20,3% <i>vs</i> 21,1% - <i>HR</i>:0.96 (95%IC: 0.82-1.12; p=0.62), <i>end point</i> primário, com notável 98% de follow-up. Os resultados foram consistentes nas análises dos subgrupos definidos de acordo com as características dos pacientes ou dos procedimentos. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Isso significa que devemos deixar de indicar enxerto bilateral da artéria torácica interna (mamária)? <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Imediatamente nos perguntamos qual tem sido a prática dos nossos colegas cirurgiões? <i>Faisal B Bakaen<sup>3</sup></i>, em artigo recente publicado no JACC, propõe modificação da estratégia cirúrgica com ênfase na escolha de tamanho do território a ser revascularizado ao invés do conduto a ser utilizado. Os autores, utilizando o banco de dados da <i>Cleveland Clinic</i>, de janeiro de 1972 à 2011, avaliaram 6127 pacientes submetidos a enxerto com dupla mamária. Estratificaram os pacientes em dois grupos de acordo com a quantidade de território perfundido (dominância - alcançar ápice do VE – coronária direita ou circunflexa): > 75% e < 75%. Relataram que o uso da segunda mamária em “artéria importante” (definida como aquela com > 75% de alcance terminal em direção ao ápice do ventrículo esquerdo) foi associado a melhor sobrevida a médio prazo quando comparado ao uso da uma única artéria torácica interna. Por outro lado, enxertar uma segunda artéria torácica interna em vaso de menor “importância” foi associado a um risco maior de mortalidade operatória (2.4% <i>vs</i>0,51%; p=0.007). Sendo assim, os autores propõem a utilização da segunda mamária quando a artéria a ser revascularizada seja dominante, modificando a estratégia cirurgia para <u>alvo</u> (área sob risco) e não <u>conduto</u> (veia ou artéria) a ser utlizada. Fato a ser mencionado, dos quase 60000 pacientes analisados no banco de dados apenas 6127 (10,57%) receberam duas artérias torácicas internas em 25 anos com desfecho clínico em 353 pacientes! Ou seja, devemos considerar o resultado como exploratório e não tirar nenhuma conclusão com base nos dados apresentados. De qualquer forma, o autor lança uma nova forma de pensar: <u>alvo</u> e não <u>conduto</u>. </span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT" style="color: #222222;"><o:p><br /></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkWAJNqSkl_Cqw6io3mJ724r0uFNWmhkj4lY4aN7Cspxe7_4KOHmsWaubZJIrqFAd5oetKnG5Z3kMGE7mT2agDEL9NSWidRZOMYWBX75rXRXjJO4I6QdgKVuz7smim4SrVpHAz2FCxb8E/s1600/F1.large.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="929" data-original-width="1280" height="232" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjkWAJNqSkl_Cqw6io3mJ724r0uFNWmhkj4lY4aN7Cspxe7_4KOHmsWaubZJIrqFAd5oetKnG5Z3kMGE7mT2agDEL9NSWidRZOMYWBX75rXRXjJO4I6QdgKVuz7smim4SrVpHAz2FCxb8E/s320/F1.large.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: "Times New Roman", serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT" style="color: #222222;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-size-adjust: auto; -webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); color: black; font-family: "Times New Roman", serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; orphans: auto; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT" style="color: #222222;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-size: medium; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="PT">Voltando a nossa pergunta: devemos parar de pensar em propor artéria torácica bilateral como estratégia de revascularização? Precisamos considerar os seguintes fatos antes de responder a esse questionamento: os estudos observacionais sugerem benefício do enxerto duplo em pacientes jovens e com expectativa de vida longa. Porém o <i>ART trial,</i> em análise de subgrupo, não mostrou interação entre idade e desfechos, apesar de tendência a benefício após 07 anos de seguimento. A taxa de <i>cross-over</i>, no <i>ART trial</i>, foi considerada elevada, especialmente entre os cirurgiões com pouca experiência. Esse achado enfatiza o conceito de ser um procedimento que não deve ser realizado por cirurgiões menos experientes com a técnica. Outro dado importante é de que mais do que 24% dos </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">pacientes designados para 01 mamária receberam outro enxerto arterial</span><span lang="PT" style="font-style: normal;"> e cerca de 16% não receberam o tratamento proposto no grupo de dupla mamária. </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">Não </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">foi surpresa de </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">que a taxa de </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">desfechos</span><span lang="PT" style="font-style: normal;"> no grupo de múltiplos enxertos arteriais, em comparação com o grupo único de enxerto arterial, na análise </span><span style="font-style: normal;"><span lang="PT"><i>as-treated</i></span></span><span lang="PT" style="font-style: normal;">, foi</span><span lang="PT" style="font-style: normal;"> quase idêntica à taxa </span><span lang="PT" style="font-style: normal;">em</span><span lang="PT" style="font-style: normal;"> estudos observa</span><span lang="PT" style="font-style: normal;">cionais, ou seja, observado benefício do uso de múltiplos enxertos arteriais. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Para resumir: estudos observacionais apoiam o uso de múltiplos enxertos arteriais, porém sabemos da fragilidade deste tipo de analise: efeitos de confusão, viés de alocação, performance, etc. Por outro lado, o maior ensaio clínico randomizado tem limitações metodológicas que podem explicar seu resultado. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-size: medium; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Sugerimos aguardar o resultado do <i>ROMA trial</i> (<i>Randomization of Single versus Multiple Arterial Grafts</i>), desenhado com o intuito de corrigir as limitações do <i>ART tria</i>l. Até lá, a melhor opção, será discutir caso a caso com sua equipe, enfatizando que dupla mamária deve ser apenas lembrada em pacientes jovens, com baixo risco de complicações e realizada por equipe com experiência em múltiplos enxertos arteriais. <span style="font-style: normal;"> </span><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="EN-US"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="EN-US"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="EN-US"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="EN-US"><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Referências:<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">Taggart DP, Altman DG, Gray AM, et al. Randomized trial of bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts. N Engl J Med 2016; 375: 2540-2549. </span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; line-height: normal;"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">Taggart DP, Benedetto U, Gerry S, et al. Bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts at 10 years. N Engl J Med 2019; 380: 437-446.</span><span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
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<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<!--[if !supportLists]--><span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span lang="EN-US">3.<span style="font-size: 7pt; font-stretch: normal; line-height: normal;"> </span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">Bakaeen FG, Ravichandren K, Blackstone EH, et al. Coronary artery target anatomy and survival after bilateral internal thoracic artery grafting. </span>J Am Coll Cardiol 2020; 75: 258–268. <span lang="EN-US"><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="font-size: 12pt; text-align: start;"></span><span style="text-align: start;"></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "times new roman" , serif; font-size: 12pt;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<br /></div>
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</style>Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-70550720669167177292020-02-23T13:33:00.002-03:002020-02-23T14:56:38.278-03:00Posso beber doutor?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgCt43ejtcFl5IoKPD2dmD-Ese4T4Y6b8JZpg-_yvuY6l-EKN1t1_ERp12w2ywsbIankZ3_aOZR281ncYPQ65SLvTf7qmsnOb8GQl_99SfYm_pmRgyEJxJLtyfpOnrU0xs0ij2vQXu6JDI/s1600/wine-heart-fi.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="225" data-original-width="275" height="163" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgCt43ejtcFl5IoKPD2dmD-Ese4T4Y6b8JZpg-_yvuY6l-EKN1t1_ERp12w2ywsbIankZ3_aOZR281ncYPQ65SLvTf7qmsnOb8GQl_99SfYm_pmRgyEJxJLtyfpOnrU0xs0ij2vQXu6JDI/s200/wine-heart-fi.jpg" width="200" /></a></div>
<br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<div class="MsoNormal" style="font-family: calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
Meu paciente com fibrilação atrial paroxística questiona: posso beber doutor?<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos sendo rotulada por alguns especialistas com uma <i>“epidemia”.</i> Atualmente com prevalência em torno de 3% em adultos com idade > 20 anos e previsão de aumento importante (100%) nas próximas 4 décadas. Diversos artigos observacionais identificam vários fatores de risco para o desenvolvimento de FA, dentre eles o c<span>onsumo de álcool. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">A associação entre aumento do consumo de álcool e FA foi descrita pela primeira vez em 1978 por <i>Ettinger, </i>surgindo a denominação tão conhecida por todos nós: <i>Síndrome do Coração do Pós Feriado (Holiday Heart Syndrome). </i>Os autores descreveram aumento de internações devido a arritmias após consumo de bebidas alcoólicas nos feriados e finais de semana. Estudos posteriores apontam para um possível efeito linear da ingestão de álcool e FA. Em um deles, realizado na Suécia, prospectivo, com 79.019 participantes sem FA, demonstrou aumento de 14 a 39% no risco de desenvolvimento de FA para indivíduos que consomem mais de 14 drinks (188g de álcool) por semana, quando comparados com aqueles que bebem menos de 01 drink (12g de álcool). Parece haver um efeito dependente da dose, resumindo: 01 drink por dia está associado a um aumento de 8%.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">Desde então, passamos a associar o uso de álcool a fibrilação atrial. Vale a pena nos questionar: essa associação é real? A resposta todos nós já sabemos: os dados sobre a associação de álcool e fibrilação atrial são observacionais e, portanto, passiveis aos efeitos de confusão. A maioria de nós considerava impossível a realização de um ensaio clínico testando álcool e FA. Pois bem, <i>Aleksandr Voskoboinik e cols</i> publicaram na NEJM, em Janeiro 2020, o ensaio clínico intitulado: <i>Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation</i>. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">Dos 140 pacientes, 70 foram randomizados para o grupo de abstinência alcoólica e 70 para o grupo controle. O grupo abstinência reduziu com sucesso a ingestão de álcool de 16,8 ± 7,7 drinks por semana para 2,1 ± 3,7 drinks por semana (redução de 87,5%), com abstinência total de álcool alcançada em 61% dos pacientes. No grupo controle houve redução da ingestão de bebidas de 16,4 ± 6,9 para 13,2 ± 6,5 drinks por semana (redução de 19,5%). A abstinência de álcool foi associada a uma redução modesta no peso (3,7 kg), bem como na redução da pressão arterial sistólica e diastólica. Após 6 meses de acompanhamento, a recorrência e carga de fibrilação atrial foi significativamente reduzida no grupo de abstinência. O estudo foi bem desenhado e conduzido e a adesão dos participantes a redução ao uso de álcool foi alta.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">Bingo!!!! Podemos afirmar agora, com base nesse elegante artigo, que FA está associada ao uso de álcool! <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">Vamos por parte detalhando algumas importantes limitações:<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Pequeno tamanho amostral – tamanho amostral calculado sobre a hipótese de redução de 66% do risco relativo – alta probabilidade de erro tipo I.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Consumo de álcool moderado a alto no início do estudo – os resultados seriam os mesmos em pacientes com menor consumo de álcool?<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Carga baixa de FA (<2%) – os resultados seriam os mesmos em pacientes com alta carga de FA?<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><i><span lang="PT">Follow up</span></i><span lang="PT"> de apenas 6 meses – inicialmente desenhado para 12 meses, mas por dificuldade de recrutamento foi reduzido para 6 meses (os participantes pontuaram a dificuldade de manutenção da abstinência por 12 meses).<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Viés de mensuração: população heterógena com uso de diferentes dispositivos para detecção da arritmia.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">6.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">População selecionada e motivada – os pacientes com arritmias desencadeadas por uso de álcool podem ter sido super-representados. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">7.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Redução de peso e pressão arterial – impacto na incidência de FA.<span> </span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">8.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Viés de recordação:<span> </span>o relato de uso de álcool pelos pacientes. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">9.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Diferenças no tratamento da recorrência.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-align: justify; text-indent: -18pt;">
<!--[if !supportLists]--><span lang="PT"><span style="mso-list: Ignore;">10.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="PT">Estudo aberto está sujeito a viés de performance.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; caret-color: rgb(0, 0, 0); font-family: Calibri, sans-serif; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; word-spacing: 0px;">
<span lang="PT">Se o meu paciente hoje questionasse sobre o uso de álcool como irei responder: acho que usaria a famosa frase de Oscar Wilde: <i>“Tudo com moderação, incluindo a moderação”</i>. <o:p></o:p></span></div>
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</style><br />
<div class="MsoNormal" style="font-size: medium;">
<br /></div>
</div>
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Márcia Noyahttp://www.blogger.com/profile/12587191157896594237noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-27794517910156763482020-02-13T00:50:00.000-03:002020-02-13T06:38:42.440-03:00Morfina e desfechos cardiovasculares em pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST submetidos à angiografia coronariana.<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9E4wEcA0qJGzrB0Xg-zq70IdlvdSUFTZ3SOeIYfWl-YPhFdYL_6kidIbDNp8LFjgL6rY_KRio0xZj3ZkDmmT2IytJ8RWSEjYp7sy57D9ItyJSO9-tdTzCuAgjOlbR9zYEQm96hyviSq4/s1600/Morfina.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="529" data-original-width="627" height="269" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh9E4wEcA0qJGzrB0Xg-zq70IdlvdSUFTZ3SOeIYfWl-YPhFdYL_6kidIbDNp8LFjgL6rY_KRio0xZj3ZkDmmT2IytJ8RWSEjYp7sy57D9ItyJSO9-tdTzCuAgjOlbR9zYEQm96hyviSq4/s320/Morfina.png" width="320" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<br /></div>
<pre style="line-height: 20px; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><span lang="PT" style="line-height: 24px;"><pre style="line-height: 20px; margin: 0cm 0cm 0.0001pt;"><pre style="line-height: 20px; margin: 0cm 42.55pt 0.0001pt;"><pre style="font-family: "Courier New"; line-height: 20px; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: center;"><div class="page" style="white-space: normal;" title="Page 1">
<div class="layoutArea">
<div class="column">
<div style="font-size: 10pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">
</span></div>
<div style="font-size: 10pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">
</span></div>
</div>
</div>
</div>
</pre>
<pre style="font-family: "Courier New"; line-height: 20px; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: center;"></pre>
<pre style="font-family: "courier new"; line-height: 20px; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;"><div class="page" style="text-align: start; white-space: normal;" title="Page 1">
<div class="layoutArea">
<div class="column">
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Caro leitor, te faço uma pergunta: você faria este estudo? Quando fui interrogada a este respeito, minha resposta foi sim, pois estudos prévios sugerem interação medicamentosa da morfina com inibidor da P2Y12, podendo retardar a absorção e atenuar o efeito antiplaquetário deste medicamento tão importante. Além do mais, morfina tem sido recomendada para o tratamento da dor torácica aguda em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) desde o início do século XX, mesmo não havendo estudo que demonstre segurança clínica nesta população.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">
</span>
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Em janeiro de 2020 o artigo supracitado foi publicado no JACC</span><span style="font-family: "calibri"; font-size: 8pt; vertical-align: 4pt;">1</span><span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">. Os autores testaram a hipótese de que o uso concomitante de morfina e clopidogrel está associado a um maior risco de eventos isquêmicos cardíacos. Para tal, utilizaram a base de dados do EARLY – ACS</span><span style="font-family: "calibri"; font-size: 8pt; vertical-align: 4pt;">2 </span><span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">(N= 9.406 pacientes), tratando-se portanto de uma sub- análise post hoc.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">
</span>
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Neste artigo avaliaram 5.438 pacientes (cerca de 60% da população do EARLY-ACS) com SCA sem supra de ST que receberam clopidogrel antes de serem submetidos ao cateterismo. Foram divididos em dois grupos: uso de morfina pré-randomização (11,3%) e os que não usaram morfina (88,7%). Também avaliaram outro grupo, chamado controle negativo, com N= 3.462 (11,8% uso de morfina versus 88,2% sem uso de morfina), sendo que neste último os pacientes não usaram clopidogrel. Os autores demonstraram que o uso de morfina concomitante ao clopidogrel aumentou em 40% os eventos isquêmicos (principalmente infarto peri- procedimento). Já em pacientes que não receberam clopidogrel junto com a morfina, não houve nenhum sinal de aumento de eventos.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">
</span>
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Faremos agora a segunda pergunta: devemos abolir o uso de morfina associada ao clopidogrel em pacientes com SCA? Achamos que NÃO pelas seguintes razões: 1. Trata-se de um estudo observacional no qual não podemos estabelecer uma relação causal definitiva. Esses resultados podem estar relacionados a fatores de confusão. Fazendo uma análise simplista não utilizamos morfina de forma rotineira para tratamento de SCA, a não ser em casos de persistência da dor após uso do nitrato. Poderíamos inferir então que estamos diante de pacientes mais graves e, portanto, com maior probabilidade de eventos isquêmicos recorrentes! O resultado então não seria a associação morfina x clopidogrel mais o fato de estarmos diante de uma população de maior gravidade. 2. Os autores encontraram uma associação significativa entre o uso de morfina e desfechos entre os pacientes pré-tratados com clopidogrel e nenhuma associação no grupo </span><span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">controle negativo. 3. Por ser uma sub analise os autores não conseguiram avaliar o tempo exato da administração da morfina e clopidogrel. 4. O número baixo de morte impede qualquer conclusão definitiva. 5. Por fim, aumento do risco de 40%, um grande aumento, nos parece improvável de estar relacionada apenas a associação morfina x clopidogrel.</span><br />
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Consideramos ser pouco provável que tenhamos um ensaio clinico desenhado para testar essa hipótese. Senso assim como devemos agir? Nossa conclusão não deve implicar em evitarmos o uso de morfina, mas sim utilizarmos a individualização e usarmos o opioide, não de forma rotineira, mas naqueles casos de persistência da dor apesar da terapia médica adequada, considerando o resultado da suposta associação entre morfina e aumento da incidência de desfechos negativos. Esta deve ser mais uma informação em nosso processo de decisão mental.</span></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="page" style="text-align: start; white-space: normal;" title="Page 2">
<div class="layoutArea">
<div class="column">
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<div class="page" style="text-align: start;" title="Page 2">
<div class="layoutArea">
<div class="column">
<div style="text-align: justify;">
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "calibri"; font-size: 12pt;">Referências:</span></div>
<ol>
<li style="font-family: Calibri; font-size: 12pt;"><span style="font-size: 12pt;">Furtado RHM, Nicolau JC, Guo J, et al. Morphine and Cardiovascular Outcomes Among Patients With</span>
<span style="font-size: 12pt;">Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Angiography. </span><span style="font-size: 12pt; font-style: italic;">J Am Coll</span>
<span style="font-size: 12pt; font-style: italic;">Cardiol</span><span style="font-size: 12pt;">. 2020;75(3):289-300. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.035</span></li>
<li style="font-family: Calibri; font-size: 12pt;"><span style="font-size: 12pt;">Giugliano RP, Newby LK, Harrington RA, et al. The Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-</span>
<span style="font-size: 12pt;">Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (EARLY ACS) trial: A randomized placebo-controlled trial evaluating the clinical benefits of early front-loaded eptifibatide in the treatment of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome-Study design and rationale. </span><span style="font-size: 12pt; font-style: italic;">Am Heart J</span><span style="font-size: 12pt;">. 2005;149(6):994-1002. doi:10.1016/j.ahj.2005.03.029</span></li>
</ol>
</div>
</div>
</div>
</pre>
</pre>
</pre>
</span></pre>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-4410219147581348392020-01-25T10:50:00.002-03:002020-01-29T18:53:48.391-03:00Implante Transcateter de Valva Aórtica com prótese auto-expansível em paciente com Estenose Aórtica Severa não-calcífica<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<a href="http://sendy.wdcom.website//w/1way2jGwQXPn6L2W1JuWIw/RwjKQpsMaXs892QChmRxMOxg/h2g3eTwp763O6wM2dcC4z5bw"></a><br />
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYwOaCvdqJHRpenl-Zar5uO819KNStkODY6lJREQCdV4veMLgU18mNjVsR0KLSphuyio56z553QwHFZ6PL9PkkiqL570NNE8dmbusmEp9nDfOMwTR0NrzUwO7A7vZOO0qYyP7khQSwVxA/s1600/Doc1-1.png" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" data-original-height="285" data-original-width="325" height="280" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYwOaCvdqJHRpenl-Zar5uO819KNStkODY6lJREQCdV4veMLgU18mNjVsR0KLSphuyio56z553QwHFZ6PL9PkkiqL570NNE8dmbusmEp9nDfOMwTR0NrzUwO7A7vZOO0qYyP7khQSwVxA/s320/Doc1-1.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><span style="font-size: small; text-align: start;">Publicação de Caso Clínico do nosso serviço na Revista eletrônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervencionista (SBHCI)</span><br />
<span style="font-size: small; text-align: start;"><br /></span></td></tr>
</tbody></table>
<a href="http://sendy.wdcom.website//w/1way2jGwQXPn6L2W1JuWIw/RwjKQpsMaXs892QChmRxMOxg/h2g3eTwp763O6wM2dcC4z5bw">http://sendy.wdcom.website//w/1way2jGwQXPn6L2W1JuWIw/RwjKQpsMaXs892QChmRxMOxg/h2g3eTwp763O6wM2dcC4z5bw</a><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-87046254892790324862019-06-11T20:06:00.000-03:002019-06-11T20:06:37.900-03:00ESTUDO DE COORTE CANADENSE DE DISSECÇÃO DE ARTÉRIA CORONÁRIA ESPONTÂNEA: RESULTADOS INTRA-HOSPITALARES EM 30 DIAS.<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFRxhlYNF73u7Ha6ZAIqgi-10nftpwIjKMlw1KC91giQVYxYaYpEOrc1xRtpaoZGhzgLuZI2bU-dO_2WKlFyZaex211C2nJSsXMdJVz0KGO-iwp8pp0BAVDfHA5HQmL4y5D4CTUuZYuTsn/s1600/resenha.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="469" data-original-width="597" height="251" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjFRxhlYNF73u7Ha6ZAIqgi-10nftpwIjKMlw1KC91giQVYxYaYpEOrc1xRtpaoZGhzgLuZI2bU-dO_2WKlFyZaex211C2nJSsXMdJVz0KGO-iwp8pp0BAVDfHA5HQmL4y5D4CTUuZYuTsn/s320/resenha.png" width="320" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é uma condição pouco compreendida que frequentemente afeta mulheres jovens sem fatores de risco cardiovascular e pode causar infarto do miocárdio, parada cardíaca ou morte. É definida como uma separação espontânea, não traumática, não-iatrogênica e não aterosclerótica da parede arterial coronáriana por hemorragia intramural, que pode ser desencadeada por ruptura da íntima ou hemorragia espontânea. Isso cria uma falsa luz com hematoma intramural que comprime o lúmen verdadeiro causando isquemia miocárdica ou infarto. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 11pt;"> O relato anterior de DEAC é raro, entretanto, foi subdiagnosticado e a verdadeira prevalência é desconhecida. As publicações são limitadas principalmente a relatos de casos e séries não prospectivas, com ausência de dados de ensaios </span><span style="font-size: 14.666666984558105px;">randomizados.</span><span style="font-size: 11pt;"> Não satisfeito com isto, essa coorte objetivou descrever a história natural da DEAC e fornecer a justificativa e a base para futuros ensaios clínicos randomizados.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 11pt;"> Em janeiro de 2019 o European Heart Journal publicou esse estudo multicêntrico, prospectivo e observacional que incluiu 750 pacientes com quadro agudo de DEAC não aterosclerótica atendidos em 22 centros dos Estados Unidos e Canadá no período de junho de 2014 a junho de 2018, com acompanhamento completo em 1 mês. Foram excluídos pacientes com doença aterosclerótica em outros segmentos arteriais </span><span style="font-size: 14.666666984558105px;">coronarianas</span><span style="font-size: 11pt;"> com diâmetro de estenose maior que 50%. <o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> O padrão ouro para o diagnóstico da DEAC é a arteriografia coronariana e esta foi realizada em todos os participantes incluídos no estudo. Em casos ambíguos como a dissecção do Tipo 3 que mimetiza uma aterosclerose, a imagem intra-coronariana pode ser útil para confirmar o diagnóstico. A maioria das DEAC diagnosticadas envolveu um único território da artéria coronária (86,9%) e a artéria mais comumente dissecada foi a descendente anterior e seus ramos (52,1%). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> A idade média dos pacientes foi de 51,8 anos (variação de 24 a 89 anos) e a maioria era do sexo feminino (88,5%), refletindo um grupo de mulheres jovens e de meia-idade em risco para essa condição. Portanto, a DEAC deve estar no diagnóstico diferencial de todas as mulheres que apresentam infarto do miocárdio. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 11pt;"> Estresse precipitante foi comumente relatado (66,4%), incluindo estresse emocional e/ou físico, porém, 50% dos casos foram considerados </span><span style="font-size: 14.666666984558105px;">idiopáticas</span><span style="font-size: 11pt;">. </span></span><span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;">O principal sintoma apresentado foi dor torácica (91,5%). </span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> O desfecho primário incluiu o composto de mortalidade por todas as causas (eventos adversos intra-hospitalares e maiores de 30 dias), AVC/AIT, re-infarto, choque cardiogênico, Insuficiência cardíaca e revascularização na planejada. Para apresentação intra-hospitalar, 29,7% apresentaram IAM com elevação do segmento ST e 69,9% IAM sem elevação do segmento ST. Os níveis de troponina foram elevados em 97,6% dos casos.</span><span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> Peri-parto e doença do tecido conjuntivo foram preditores independentes de eventos adversos cardiovascular maior de 30 dias, destacando a necessidade de vigilância clínica nessas coortes.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> O manejo conservador era tipicamente recomendado se não houvesse dor torácica, isquemia em andamento, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares ou dissecção de coronária esquerda (tronco). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> </span><span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;">A grande maioria dos pacientes (93,7%) recebeu alta em uso de aspirina, 67,4% em uso de Clopidogrel e 84,8% usando betabloqueador. A sobrevivência para alta foi excelente com apenas uma morte hospitalar e o restante sobreviveu a 30 dias. No entanto, complicações cardiovasculares significativas acumularam nos primeiros 30 dias pós-DEAC, incluindo IAM recorrente, revascularização não planejada, acidente vascular cerebral e visitas recorrentes à sala de emergência. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 11pt;"> Assim como os autores, esperamos que esta coorte sirva de base para futuros estudos com acompanhamento a longo prazo desse perfil de pacientes e outras investigações sobre fisiopatologia, riscos e preditores de recorrência.</span></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-22205181938686123322019-06-05T18:34:00.002-03:002019-06-05T23:28:06.298-03:00Estudo TREAT – ticagrelor x clopidogrel na trombólise após IAM com supra de ST<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhykBsHXMCN9Yej-7CYLfz5SLhP88mjel957wF1f_v2Qti-VOuVNWo59Dh5EYhuDJBruF98PtnqltjTQIhJt-7l9ZDSy7V8ho078CF6tZnI_AjjJbSHAbj2eWID4sABjrWaGH7LwcsQP3M/s1600/treat.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="403" data-original-width="605" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhykBsHXMCN9Yej-7CYLfz5SLhP88mjel957wF1f_v2Qti-VOuVNWo59Dh5EYhuDJBruF98PtnqltjTQIhJt-7l9ZDSy7V8ho078CF6tZnI_AjjJbSHAbj2eWID4sABjrWaGH7LwcsQP3M/s320/treat.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: 35.45pt;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif;">Estudos
randomizados de larga escala estabeleceram que a terapia antiplaquetária dupla
aspirina e clopidogrel reduzem eventos cardiovasculares maiores em pacientes
com infarto do miocárdio com elevação segmento ST (IAMCSST) tratados com
fibrinólise. No estudo PLATO, o tratamento com ticagrelor em comparação com o
clopidogrel, proporcionou uma redução na taxa de eventos cardiovasculares
maiores nos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICP)
e os pacientes que receberam terapia fibrinolítica nas últimas 24 horas foram
excluídos. Portanto, faltavam evidências sobre os efeitos a longo prazo do
ticagrelor em pacientes com IAMCSST tratados com terapia fibrinolítica. Resultados
primários do TREAT demonstram que a utilização de ticagrelor era seguro, sendo o
desfecho primário de sangramento maior em 30 dias comparável entre ticagrelor e
clopidogrel.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: 35.45pt;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif;">Tentando
responder a esses questionamentos, em março de 2019 foi publicado no JACC o “Ticagrelor
versus Clopidogrel in Patients with STEMI Treated with Fibrinolytic Therapy:
TREAT Trial”, um estudo internacional, multicêntrico, randomizado, aberto, envolvendo
3.799 pacientes, 75 centros em 10 países (idade <75 anos) com IAMCSST
recebendo terapia fibrinolítica. Os doentes foram aleatorizados para receber o
ticagrelor (dose de ataque de 180 mg, 90 mg duas vezes diariamente) ou
clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg, 75 mg diariamente). Os desfechos
primários foram mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC aos 12 meses de
seguimento. Ambos os grupos tiveram media de 2,6 horas de dor torácica para
terapia fibrinolítica e foram randomizados em média após de 11,4 horas da terapia
fibrinolítica. Em ambos grupos, 89,4% dos pacientes receberam clopidogrel antes
da randomização, geralmente na dose de 300 mg dose.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: 35.45pt;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif;">O
resultado combinado de mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC ocorreu em 129 de
1.913 pacientes (6,7%) recebendo ticagrelor e em 137 de 1.886 pacientes (7,3%) recebendo
clopidogrel (razão de risco de 0,93). O composto de mortalidade cardiovascular,
IAM, AVC, isquemia recorrente grave, ataque isquêmico, ou outros eventos
trombóticos arteriais ocorreram em 153 de 1.913 pacientes (8.0%) tratados com
ticagrelor e em 171 de 1886 pacientes (9,1%) que receberam clopidogrel (razão
de risco de 0,88). As taxas de sangramento maior, fatal e intracraniano foram semelhantes
entre os grupos ticagrelor e clopidogrel. Ou seja, não houve diferença
estatisticamente significativa do ticagrelor em relação ao clopidogrel em
reduzir os desfechos de morte cardiovascular no período de 1 ano de seguimento
e as taxas de sangramento não foram maiores no grupo do ticagrelor.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: 35.45pt;">
<span style="font-family: "arial" , sans-serif;">Porém
o estudo teve limitações... apresentou viés por não ser um estudo duplo cego,
não apresentou poder estatístico adequado para avaliar os resultados de
eficácia e segurança em 12 meses do ticagrelor em relação ao clopidogrel, se
tornando assim um estudo exploratório e que comprovou a não inferioridade do
ticagrelor em relação ao clopidogrel no que diz respeito ao risco de
sangramento após 24h de terapia fibrinolítica.<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Em resumo: Em pacientes <75 anos trombolisados devido a IAM com supra
de ST, trocar precocemente (<24h) o clopidogrel por ticagrelor parece ser
seguro e não acarretar maiores riscos de sangramento. Se essa estratégia reduz
risco cardiovascular a médio ou longo prazo, ainda não é sabido.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-69624326092448055732019-04-22T19:51:00.000-03:002019-04-22T19:51:29.028-03:00COACT – Não deixe a ansiedade te dominar!<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyns3MatiI4yqR50DVT_xTKBsZgsSE_2WYuom67u4MjcElmI0wlMdMY9rtOpljjrbpuU8BxQ53CU6CtlXQQEXFLCDUAoloYgXDrvNvgA6CWt4YuB-tZNX9Xs4ZJaQxqqkT2RX7gsCkcRI4/s1600/COACT2.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="394" data-original-width="388" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyns3MatiI4yqR50DVT_xTKBsZgsSE_2WYuom67u4MjcElmI0wlMdMY9rtOpljjrbpuU8BxQ53CU6CtlXQQEXFLCDUAoloYgXDrvNvgA6CWt4YuB-tZNX9Xs4ZJaQxqqkT2RX7gsCkcRI4/s320/COACT2.png" width="315" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormalCxSpFirst" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;">A causa mais frequente de parada cardíaca é a cardiopatia isquêmica, e doença arterial coronariana foi relatada em até 70% dos pacientes que foram ressuscitados e são encaminhados para angiografia coronariana imediata. Se o infarto do miocárdio é a causa da parada, a intervenção coronária percutânea imediata (ICP) pode salvar o miocárdio, melhorar a função circulatória e prevenir a recorrência de arritmias que ameaçam a vida, correto? Veremos a seguir. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;">Em pacientes com parada cardíaca que não apresentam supradesnivelamento do segmento ST ao ECG, o papel da angiografia coronária imediata ainda é motivo de debate. Faltavam dados de estudos randomizados e estudos observacionais mostraram resultados conflitantes em relação ao efeito da angiografia coronariana imediata e da ICP nos desfechos desse grupo de pacientes.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="margin-bottom: 12pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> Ufa! Agora estamos embasados. Em março de 2019 a NEJM publicou o Trial </span><span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;">Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation </span><span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> (COACT), o primeiro estudo randomizado e multicêntrico envolvendo pacientes que foram ressuscitados com sucesso após parada cardíaca fora do hospital e sem sinais de IAMCSST ou uma causa não coronariana da parada. Foi elaborado para testar a hipótese de que, em pacientes que são ressuscitados com sucesso após parada cardíaca na ausência de IAMCSST, uma estratégia de angiografia coronária imediata (e ICP se necessário) seria melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global.</span><span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> O estudo randomizou um total de 552 pacientes de 19 centros na Holanda. Foram incluídos casos de parada cardíaca fora do hospital com um ritmo inicial chocável, inconsciência após o retorno à circulação espontânea e ausência de elevação do segmento ST. Excluíram pacientes com evidência de IAMCSST no ECG, choque cardiogênico, óbvia causa não coronariana da parada cardíaca e disfunção renal grave. O desfecho primário foi duro, avaliaram a sobrevivência em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram sobrevida aos 90 dias com bom desempenho cerebral ou incapacidade leve ou moderada, lesão miocárdica, duração do suporte de catecolaminas, marcadores de choque, recorrência de taquicardia ventricular, tempo de ventilação mecânica, sangramento maior, ocorrência de quadros agudos, lesão renal, necessidade de terapia de substituição renal, tempo para atingir a temperatura alvo e estado neurológico na alta da unidade de terapia intensiva.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> Os pacientes foram então alocados em dois grupos. No grupo de angiografia imediata (n=273), esta foi realizada o mais cedo possível e foi iniciada dentro de 2 horas após a randomização. No grupo de angiografia tardia (n=265), foi realizada após a recuperação neurológica, em geral, após a alta da UTI. </span><span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;">Os resultados mostraram que aos 90 dias, 176 de 273 pacientes (64,5%) no grupo de angiografia imediata e 178 de 265 pacientes (67,2%) no grupo de angiografia tardia estavam vivos, dando um P = 0,51, não significativo. Nenhuma diferença significativa entre os grupos foi encontrada nos demais desfechos secundários.</span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> O estudo mostra claramente que a angiografia imediata não foi melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global em 90 dias. Os resultados não estão de acordo com os estudos observacionais anteriores, que mostraram um benefício de sobrevida com angiografia coronariana imediata. Essa diferença pode estar relacionada à natureza observacional dos estudos anteriores (ou seja, viés de seleção que favoreceu o tratamento de pacientes que tinham um prognóstico melhor presumido com uma estratégia de angiografia imediata). <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> Agora falando-se de primeiro mundo, foi espetacular a porcentagem de pacientes que sobreviveram após PCR e IAMSSST, em torno de 65% nos dois grupos. <o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;"> A mensagem passada é que sejamos parcimoniosos na indicação do CATE nesse perfil de pacientes estudado, chega de angiografias precoces ou desnecessárias. </span><span style="font-family: Arial; font-size: 10pt;">Não deixe a ansiedade te dominar!</span><span style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 10pt;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormalCxSpMiddle" style="text-align: justify;">
<br /></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-90597643276981374962019-02-12T21:36:00.000-03:002019-02-12T21:36:06.033-03:00Existe Vantagem de Extração de Veia Safena Via Endoscópica em Cirurgia de Revascularização Cardíaca?<div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: center;">
<img alt="Imagem relacionada" class="irc_mi" height="225" src="https://www.dicardiology.com/sites/daic/files/styles/content_feed_large_new/public/field/image/X0000_Maquet_endovascular_vein_harvesting_2.jpg?itok=Gehxv1N_" style="font-family: -webkit-standard; margin-top: 15px; text-align: start;" width="400" /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<h1 style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 24pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Em 2019 foi publicado no NEJM a análise do trabalho “</span><span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812390">Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass</a>” que comparou duas técnicas de extração de Veia Safena (VS) em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM).<o:p></o:p></span></h1>
<h1 style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 24pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">Para a realidade brasileira, habitualmente o enxerto de VS é obtida através da técnica aberta, na qual são feitas diversas incisões na perna. É uma técnica consolidada e tida como referência.<o:p></o:p></span></h1>
<h1 style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 24pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">Uma outra opção para extração de VS que surgiu há cerca de 2 décadas é a extração via endoscópica, na qual é feita apenas uma incisão na perna, injetado ar nos tecidos profundos e então com ajuda de um endoscópio, feito a extração da VS com ligadura térmica dos seus ramos. Dentre as complicações desta técnica “nova” estão a possibilidade de lesão térmica do enxerto de VS, altos custo (variando entre 7 a 18 mil reais) e necessidade de expertise e treinamento adicional. A vantagem proposta na utilização desta técnica endoscópica, recai na menor incidência de complicações locais (infecção, dor e sangramento) do sitio de extração.<o:p></o:p></span></h1>
<h1 style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 24pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">A grande pergunta que fica em relação à utilização de novas estratégias terapêuticas como está é: existe algum ensaio clinico bem desenhado e executado que comprove superioridade da nova técnica? Até então, não existia. E o problema está aí.<o:p></o:p></span></h1>
<h1 style="font-family: "Times New Roman"; font-size: 24pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; font-size: 12pt; font-weight: normal; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">Segundo este artigo, a maioria das CRM nos EUA são realizados com esta técnica endoscópica sem qualquer grande estudo que embase essa decisão. E, um ponto de fundamental importância, não há trabalhos de seguimento longo o suficiente que comprovem boa patência dos enxertos de VS. Como na técnica endoscópica há possibilidade de lesão térmica do enxerto é possível que a patência dos enxertos extraídos seja menor podendo levar a uma maior incidência de eventos cardíacos maiores (morte cardiovascular, infarto não fatal e necessidade de nova revascularização - MACE). Dessa forma, temos mais um exemplo de terapia instituída na prática, sem evidência forte o suficiente que justificasse.<o:p></o:p></span></h1>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">O que este trabalho se propôs foi exatamente isso. Foram randomizados 1150 pacientes para técnica de extração aberta tradicional ou endoscópica e analisados a incidência de MACE como desfeço primário. A conclusão, com mediana de </span><span style="caret-color: rgb(26, 26, 26); color: #1a1a1a; font-family: Arial; letter-spacing: -0.06666667014360428px;">seguimento </span><span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm; text-indent: 35.4pt;">de 2,7 anos, foi que não há diferença entre os grupos. A incidência de MACE no grupo endoscópico foi de 13.9% vs 15.5% no grupo de extração aberta (</span><span style="background-color: white; color: #4d4d4d; font-family: Arial; text-indent: 35.4pt;">hazard ratio, 1.12; 95% IC, 0.83 - 1.51; P=0.47)</span><span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm; text-indent: 35.4pt;">.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify; text-indent: 35.4pt;">
<span style="border: 1pt none windowtext; color: #1a1a1a; font-family: Arial; letter-spacing: -0.05pt; padding: 0cm;">Em análise secundária, foi visto menor incidência de infecção do sitio de extração da técnica endoscópica (1.4%) em relação à técnica aberta (3.1%) com risco relativo de </span><span style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; color: #4d4d4d; font-family: Arial;">2.26 (95% IC 0.99 - 5.15).<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span style="background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; color: #4d4d4d; font-family: Arial;"> Dessa forma, pelo custo muito superior, minha opinião é que a implementação dessa nova técnica endoscópica esbarra no quesito custo efetividade, não devendo passar a ser a técnica de escolha.</span><span style="font-family: Arial;"><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri; margin: 0cm 0cm 0.0001pt;">
<br /></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-85621427491925670152018-10-14T21:47:00.002-03:002018-10-14T21:49:13.677-03:00O poder das bolhas<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj028KZGE_5tDZ-AkLcj-S0WNfXoRjfkRCDc-lLuXVTRT5dm-Q8SewRQAMzqBystYtHHAcsOZbYnT5Z4iT4xP42SxS7PtjwwGoELsPWVaTefSAIgcqwHp2hOQlE-BJG8cGcpGZ3gJBaTBl/s1600/Imagem1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="592" data-original-width="980" height="193" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhj028KZGE_5tDZ-AkLcj-S0WNfXoRjfkRCDc-lLuXVTRT5dm-Q8SewRQAMzqBystYtHHAcsOZbYnT5Z4iT4xP42SxS7PtjwwGoELsPWVaTefSAIgcqwHp2hOQlE-BJG8cGcpGZ3gJBaTBl/s320/Imagem1.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
Em meio ao fenômeno mundial das Fakes News, eis que surge um interessante artigo na conceituada revista Plos One, escrito por um grupo de pesquisadores brasileiros sobre o tema mais badalado do ano: Ozonioterapia.<br />
<br />
Em maio deste ano, esta prática foi incluida juntamente com mais nove outros tratamentos ao rol de modalidades terapêuticas disponibilizadas pelo SUS, sendo nomeados como práticas integrativas e complementares. No entanto, faltavam evidências robustas provando que o uso do ozônio traria reais benefícios. Neste contexto, o trial "Comparison between intra-articular ozone and placebo in the treatment of knee osteoarthritis: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study" concluiu a eficácia do ozônio no que concerne alívio da dor, melhora funcional e qualidade de vida em pacientes com osteoartrite do joelho.<br />
<br />
A ideia foi até boa, mas infelizmente, logo no inicio da metodologia percebemos que o mesmo, não conseguiu desenvolver de forma consistente a rigorosidade metodológica necessária para confirmar seus achados. Foi um estudo cego, mas nem tanto, já que facilmente, pelo odor do gás, o pesquisador conseguia descobrir qual elemento estava aplicando no seu paciente: ozônio ou placebo; O poder estatístico para os seus 02 desfechos primários era de meros 80%; Tamanho amostral pequeno de apenas 96 doentes, com relação de 1,75 pacientes no grupo experimental para cada paciente do grupo placebo, com mais da metade da amostra no grupo do tratamento, ocorrendo perda da eficiência estatística. A maioria das falhas parecem anedóticas, mas foram genuínas e os erros foram primários.<br />
<br />
Depois de apenas 8 semanas de tratamento, ozônio foi dito como mais efetivo que o placebo no quesito redução de dor e melhora funcional e de qualidade de vida, utilizando as seguintes escalas: Escala Visual Analógica, na escala de dor Geriátrica Índice de Lequerne, WOMAC, teste TUG e SF-36 Health Survey Instrument. No entanto, a despeito disso, podemos relatar como mais uma falha a não padronização do tratamento medicamentoso entre os indivíduos, não podendo, portanto referir que a melhora relata foi realmente do uso do ozônio.<br />
<br />
Diante de tantas falhas na parte principal do trabalho, os resultados não podem ser encarados como positivos para o uso do ozônio aliviando dor e melhorando funcionalidade. Difícil acreditar que estudos bem feitos, no futuro, possam mostrar efeitos benéficos da ozonioterapia, já que do ponto de vista de plausibilidade, a relação deste gás com melhora clínica parece bem distante, não passando do mesmo efeito encontrado em banheiras de hidromassagem para alívio do estresse.<br />
<div>
<br /></div>
Laila Gomeshttp://www.blogger.com/profile/03713579243919851126noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-45496914609803020282018-09-18T00:51:00.000-03:002018-09-18T00:51:00.128-03:00AAS para prevenção primária cardiovascular: 'mocinho' ou bandido?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2dbP0NrEj147ROo8H9TjGvG7fKEAloiBWvjxDU8V2mCMfnpzCYQdxVmL-HwTEp744YPstl6EQ-GP6re2AvAEgpC6PKiVBaWHpUwWK1xFNn-R8AUG-RRYKkKgQLskfLDBfRz2wZkxxZSM/s1600/CORACAO+CAPSULAS.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="546" data-original-width="640" height="273" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2dbP0NrEj147ROo8H9TjGvG7fKEAloiBWvjxDU8V2mCMfnpzCYQdxVmL-HwTEp744YPstl6EQ-GP6re2AvAEgpC6PKiVBaWHpUwWK1xFNn-R8AUG-RRYKkKgQLskfLDBfRz2wZkxxZSM/s320/CORACAO+CAPSULAS.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
Há muito que se sabe que a aspirina é um “santo remédio”... Uma medicação barata, de fácil acesso e que desde 1800 e bolinha sabia-se servir para febre, dor e inflamação e que, apesar da propaganda reiterar que “não afetava o coração”, só quase 100 anos depois, descobriu-se seu benefício na Cardiologia. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
Baseados nessa descoberta da década de 80, muitos estudos já comprovaram a eficácia da droga na prevenção secundária de eventos cardiovasculares e muitos outros têm tentado extrapolar seu benefício para prevenção primária de tais fenômenos.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
Partindo do pressuposto de que pacientes portadores de DM (tipo 1 e 2) possuem um risco de eventos cardiovasculares de 2-3 vezes maior do que a população em geral, alguns <i>trials </i>já fizeram o esforço para demonstrar uma relação benéfica do uso do AAS para prevenção de fenômenos nessa população e na geral, destacando-se o ATT (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) que, em 2009, demonstrou uma redução de 12% na ocorrência de eventos graves a custa de um aumento de 50% na taxa de sangramento maior, já sugerindo uma proteção primária controversa (mesmo na população geral). Em paralelo a essa questão, existe, ainda, uma especulação quanto ao papel da aspirina na prevenção de neoplasias, especialmente às do TGI, com ênfase para uma possível redução na incidência do câncer colorretal.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
Neste cenário, o <i>trial </i>ASCEND Study Collaborative Group publicado em Agosto/2018, foi um estudo multicêntrico (que envolveu <span lang="PT" style="color: #212121;">registros regionais de todo o Reino Unido), randomizado e teve por objetivo testar a eficácia e segurança do uso da Aspirina Vs placebo </span><span lang="PT" style="color: #212121;">na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e sem doença coronariana clínica evidente. Apresentou uma fase inicial de ‘run in’ para, então, randomizar a população (>10.000 pacientes) nos braços do estudo AAS e Placebo para análise subsequente com intenção de tratar. Como desfecho primário, definiu-se pela primeira ocorrência de qualquer “evento vascular grave”: IAM não fatal ou AVC não fatal (excluindo hemorragia intracraniana confirmada) ou morte vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada (ou seja, excluindo HSA, hemorragia intracerebral e outras lesões intracranianas não traumáticas hemorrágicas); como desfecho de eficácia secundário, estabeleceu-se a ocorrência de qualquer câncer do TGI (após 3 anos de seguimento). O desfecho de segurança foi o composto de HIC confirmada, sangramento com risco de visão, sangramento gastrointestinal ou sangramento que resultou em hospitalização, transfusão ou morte.<o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<span lang="PT" style="color: #212121;">Após um acompanhamento médio de 7,4 anos, o desfecho cardiovascular composto primário ocorreu em 658 pacientes no grupo aspirina versus 743 no grupo placebo (razão de taxa: 0,88, valor de p: 0,01); já o desfecho primário de segurança (sangramento) ocorreu em 314 pacientes no grupo da aspirina, em comparação com 245 no grupo controle (RRR=1,29); ou seja, apesar de uma redução de 12% na taxa de eventos, houve um aumento de 29% da taxa de sangramentos maiores nessa população, de modo a subestimar o desfecho de segurança em relação a magnitude do benefício. <o:p></o:p></span><span style="color: #212121; font-size: 12pt;">Quanto aos efeitos sobre o câncer, não houve diferença entre os grupos no risco de neoplasia do TGI, nem houve uma sugestão de um efeito emergente com maior tempo de seguimento.</span></div>
<pre style="font-family: "Courier New"; font-size: 10pt; margin: 0cm 0cm 0.0001pt;"><span lang="PT" style="color: #212121; font-family: Calibri, sans-serif; font-size: 12pt;"><o:p></o:p></span></pre>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span lang="PT" style="color: #212121; font-family: Calibri, sans-serif; text-align: justify;">Porém, ainda na fase descrita de recrutamento, mas já após a randomização, </span><span lang="PT" style="font-family: Calibri, sans-serif; text-align: justify;">o </span><span lang="PT" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Calibri, sans-serif;">desfecho primário original do estudo foi modificado para inclusão de AIT na definição de evento vascular grave sob o argumento de aumentar o poder estatístico do </span><i style="font-family: Calibri, sans-serif;">trial </i><span style="font-family: Calibri, sans-serif;">com o aumento </span><span style="font-family: Calibri, sans-serif;">amostral (>15mil pacientes). Porém, considerando que a redução de eventos cardiovasculares no grupo aspirina foi motivada, em grande parte, pela redução do AIT, o estudo perde poder para afirmar a assertiva da conclusão de que os benefícios absolutos foram amplamente contrabalanceados pelo risco de sangramento, já que, ao acrescentar o desfecho ao desenho original (com estudo em andamento) deixa o autor mais suscetível ao erro (tipo I). </span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span lang="PT" style="text-align: justify;"><span style="font-family: Calibri, sans-serif;">Desse modo, ter algum benefício descrito não implica no emprego sistemático de alguma terapia; ela precisa ser, também, segura para justificar seu uso, pois todo 'mocinho' tem potencial para ser vilão.</span></span></div>
<br />Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07549007538231916868noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-58999702472064601032018-08-19T20:32:00.001-03:002018-08-21T06:25:49.654-03:00Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcaMcFPAutSRhbb2YTUIFurSMPCn1RDMrjL7S7SW6YKNadJCQ2AuNeH9JpzbhyGKXbDSOM6Ayt4fotPrO1HlUx7hEDi9Rs3HHSMBExPR_GigwLKMapGB9ThheKmDbA9o59gg28gHcFZnxV/s1600/placebo.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="1000" data-original-width="1500" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjcaMcFPAutSRhbb2YTUIFurSMPCn1RDMrjL7S7SW6YKNadJCQ2AuNeH9JpzbhyGKXbDSOM6Ayt4fotPrO1HlUx7hEDi9Rs3HHSMBExPR_GigwLKMapGB9ThheKmDbA9o59gg28gHcFZnxV/s320/placebo.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="background: white;">Em 1979, foi
realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil</span> e quase 40 décadas
depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem
com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável,
no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos
duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x
grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines
recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para
alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, <b>não
cegos</b> mostram significante
melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida
motivadas pela Angioplastia.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
No entanto, as respostas sintomáticas são
subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito
placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos
sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao
verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas
foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da
angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é
essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando
o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências
de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias
antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
O trial ORBITA foi concebido para avaliar o
efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas
isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma
conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando
como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com
diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da
colocação do stent. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a
85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão
angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente
apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50%
em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES,
oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica
grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida <
que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos
pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar
obstruções anatomicamente importantes. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
O endpoint
primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no
tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos
aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O
ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de
um único agente antianginoso.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal">
O resultado,
então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de
exercício entre os 2 grupos: <span style="background: white;">16,6 segundos (IC:
8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência
de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1
mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram
semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no
Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade
segmentar (p = 0,001). <o:p></o:p></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="MsoNormal">
Concluo,
então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes
pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da
realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não
podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de
melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente. <o:p></o:p></div>
<br />Laila Gomeshttp://www.blogger.com/profile/03713579243919851126noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-3449622195103514912018-08-09T00:14:00.001-03:002018-08-09T00:14:54.152-03:00<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgdFncZ_5wOr3PBvZFX3J0sDAUU0zezV3kgTThv0fajJshQAMZGzAqL6mJqeyu6JkfEllD9EqyR_vA87tegahTT7KmbVzw-JHC_oNng0RkijBx4wY1oOxzGNcqTcjWkqcia0McaV95xsrI/s1600/images.jpeg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="201" data-original-width="251" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgdFncZ_5wOr3PBvZFX3J0sDAUU0zezV3kgTThv0fajJshQAMZGzAqL6mJqeyu6JkfEllD9EqyR_vA87tegahTT7KmbVzw-JHC_oNng0RkijBx4wY1oOxzGNcqTcjWkqcia0McaV95xsrI/s1600/images.jpeg" /></a></div>
<br />
<br />
<br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: center;">
<b>A eficácia da ECMO em pacientes com SARA grave: aquela esperança dos 45” do 2º tempo<o:p></o:p></b></div>
<div class="MsoNormal" style="font-family: Calibri, sans-serif; margin: 0cm 0cm 0.0001pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: "Times New Roman", serif; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; text-align: justify;">
O trial EOLIA ( ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS<span style="font-size: 10pt;"></span>) recentemente publicado no NEJM traz resultados que nos coloca, talvez, na “estaca zero” quando o assunto é SARA grave.<o:p></o:p></div>
<div style="font-family: "Times New Roman", serif; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; text-align: justify;">
A SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), mesmo com estratégias ventilatórias protetoras, é associada a altas taxas de mortalidade e, a despeito dos grandes avanços na tecnologia dos circuitos da ECMO, o início precoce desta terapêutica de substituição parece ainda ter seus benefícios não muito bem estabelecidos. Desde a pandemia de H1N1 em 2009 que estudos vêm sendo realizados na tentativa de evidenciar a superioridade em relação aos protocolos de baixo volume e baixa pressão; porém, ainda que com alguns resultados promissores, nada pôde ser concluído de modo a beneficiar a ECMO em virtude de questões metodológicas que comprometeram os resultados.<o:p></o:p></div>
<div style="font-family: "Times New Roman", serif; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; text-align: justify;">
Já a ECMO nada mais é do que uma membrana extracorpórea de oxigenação usada como medida de suporte pulmonar e/ou cardíaco em doenças graves cardiopulmonares, que não trata a causa de base, mas que, teoricamente, fornece tempo para recuperação ou substituição do órgão acometido.<o:p></o:p></div>
<div style="font-family: "Times New Roman", serif; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; text-align: justify;">
Neste trial multicêntrico, randomizado, patrocinado em grande parte pelo Ministério da Saúde da França, pacientes com SARA grave, com critérios pré-estabelecidos ao estudo bem definidos, foram elegíveis para tratamento com ECMO imediata vs tratamento convencional continuado, com possibilidade de cruzamento do grupo controle para o grupo ECMO naqueles que apresentassem hipoxemia refratária e cuja análise do desfecho principal foi mortalidade em 60 dias. Dentre os pacientes do grupo controle, todos receberam a mesma estratégia ventilatória e de terapia adjuvante, tal qual os pacientes do grupo ECMO, que receberam as mesmas estratégias de medidas ventilatórias protetoras, de modo que os autores tentaram manter populações homogêneas, a fim de que fosse minimizado o viés de performance. Para análise estatística de resultados, foi utilizada uma <span lang="PT">metodologia de desenho triangular com regras de parada (definidas antes do início do estudo); ou seja, foi calculado o tamanho amostral necessário a fim de que o poder do estudo alcançasse 80% e, em caso de uma das regras de parada do estudo serem atingidas (evidência de dano; evidência de superioridade da ECMO; ausência prevista de diferença significativa</span>)<span lang="PT">, o mesmo poderia ser interrompido de maneira precoce sob a prerrogativa estatística de que o objetivo do estudo não seria alcançado.<o:p></o:p></span></div>
<div style="font-family: "Times New Roman", serif; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="PT">E assim aconteceu: o estudo foi interrompido antes de alcançar o tamanho amostral pré-definido (249/331 pacientes) por ter atingido uma das regras de parada: futilidade (ou a ausência de diferença significativa). Isso quer dizer que a aplicação precoce da ECMO não foi associada a menor mortalidade aos 60 dias (desfecho principal) de acordo com a análise feita; análise esta que incluiu os pacientes que necessitaram mudar do grupo controle para grupo ECMO, fazendo-nos duvidar da análise de resultado final, uma vez que existe a tendência do benefício para o grupo ECMO (Será que essa taxa de cruzamento não “diluiu” o benefício potencial da ECMO?). Se pararmos para pensar, também, que a amostra foi pequena, será que essa regra de parada não está sujeita a erro? Será que, diante da interrupção, pode-se inferir que o estudo foi, de fato, negativo para detectar a diferença pré-estabelecida? Analisando as tabelas, houve, ainda, uma diferença absoluta entre os grupos, porém sem significância estatística; logo, será que a futilidade não foi precoce? E, até que ponto posso considerar que o “p” de 0,09 não seria significativo estatisticamente se o estudo tivesse continuado? São perguntas que, neste momento, não temos resposta, mas, que valem a reflexão. Talvez, se esperássemos aqueles últimos segundos do 2º tempo, o gol tivesse “saído”....<o:p></o:p></span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/07549007538231916868noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-11083881041344454102018-07-31T19:05:00.000-03:002018-07-31T19:05:13.720-03:00Dois Anos de Fama Não Bastam<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCgstuiwfvz5DapSKbPutITYKXatQZTrcFinzIyUOMzbJsB0LkR2ZqtC8PhXQGA2__QvIShOhe0x1QIdkUCAWJxmyYIh2Yfbax1ncxZvNJVjRB0PSwRptt6E2oBdLMV361qlaFW16TC8g/s1600/mais-do-mesmo-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="683" data-original-width="1024" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCgstuiwfvz5DapSKbPutITYKXatQZTrcFinzIyUOMzbJsB0LkR2ZqtC8PhXQGA2__QvIShOhe0x1QIdkUCAWJxmyYIh2Yfbax1ncxZvNJVjRB0PSwRptt6E2oBdLMV361qlaFW16TC8g/s320/mais-do-mesmo-1.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
Há muito tempo se discute o manejo dos pacientes com DAC estável, bem como a comparação entre a intervenção percutânea e o tratamento clínico otimizado. Entre estes estudos temos o Courage, Bari-2D e STICH. Em todos estes, não houve mudança da mortalidade no grupo intervenção comparado ao grupo tratamento clínico. </div>
<div style="text-align: justify;">
O estudo FAME-2, trouxe o FFR como uma análise mais criteriosa para tratamento das lesões comprovadas hemodinamicamente significativas, ou seja, com FFR < ou = a 8. Foi um estudo randomizado e multicêntrico, onde pacientes com DAC estável foram inscritos em 28 locais na Europa e na América do Norte. O objetivo era comparar a terapia medicamentosa associada a ICP guiada por FFR com terapia medicamentosa isolada em pacientes com DAC estável. Medidas de FFR foram feitas para todas as lesões angiograficamente significativas. Cada paciente com pelo menos uma estenose hemodinamicamente significativa (FFR ≤0,80) foi aleatoriamente atribuído em uma proporção de 1: 1 para receber o ICP guiado por FFR e terapia medicamentosa (grupo PCI) ou terapia medicamentosa isolada (grupo de terapia médica).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Desfecho primário foi um composto de morte de qualquer causa, infarto do miocárdio ou revascularização urgente. Revascularização urgente foi definida como qualquer admissão hospitalar não planejada que levaram à revascularização durante a mesma hospitalização. O que vem a partir daqui se torna até previsível. Apos incluir 1.219 pacientes, o FAME-2 foi interrompido pois mostou um claro benefício no grupo ICP, as custas de hospitalização e menor necessidade de revascularização. Citando uma passagem do blog sobre Medicina Baseada em Evidencias de dr. Luiz Cláudio sobre este assunto: “ a necessidade de revascularização urgente, conotou um tipo de desfecho aparentemente mais importante do que simplesmente revascularização. Ou seja, sugerindo que seria um desfecho instável. No entanto, não faz tanto sentido que um desfecho que caracteriza instabilidade seja reduzido, se infarto não apresentou redução. Uma verdadeira necessidade de revascularização urgente significa o extremo de gravidade de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Qual a lógica do tratamento prevenir este desfecho, se não previne infartos em geral? “. Sem falar que isto tudo leva a um viés de aferição. Sendo o estudo aberto, o médico saberia qual paciente estaria internando, e ao saber que seu paciente estaria randomizado para a não intervenção coronariana, o médico estaria mais propício a indicar revascularização para qualquer sintoma. </div>
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<br /></div>
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Bom, este estudo foi interrompido com 2 anos. O motivo indicado pelo patrocinador era que os resultados não eram susceptíveis de mudar substancialmente com maior tempo de seguimento do paciente. O comitê de direção acadêmico subseqüentemente convidou todos os 28 centros para participar de um acompanhamento adicional de 5 anos e 19 centros participaram. Daqui surge o FAME-2 5 anos. Publicado em Maio de 2018 na New England, que mostra justamente o seguimento destes pacientes ao longo de 5 anos.</div>
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<br /></div>
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Nos 19 centros que participaram dos 5 anos acompanhamento, a mediana do tempo de seguimento foi de 60,5 meses [IQR], 59,8 a 61,7 no grupo ICP; 60,5 meses (IQR, 59,8 a 61,7), com informação de acompanhamento disponível através de 5 anos para 93,9% no grupo da ICP e 93,1% no grupo de terapia medicamentosa. A diferença nas taxas de eventos do desfecho primário entre o grupo de ICP e o grupo de terapia médica foi impulsionado por uma menor taxa de revascularizações urgentes no grupo ICP (P <0,001), taxa do composto de infarto do miocárdio ou morte por qualquer causa tendeu a ser menor no PCI grupo do que no grupo de terapia medicamentosa. O que também nos faz levantar questionamentos, visto que não foi especificado o tipo de infarto e até grosseiramente nos apontou este benefício só após 2 anos. Ou seja, ICP diminuiria taxa de IAM. Porém, só após passado os 2 anos???? </div>
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<br /></div>
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Por fim, este estudo me faz parecer um pouco forçada a busca por evidências para angioplastias descnecessárias e que na presença de evidências (que a intervenção nestes pacientes estudados não reduz mortalidade e nem infarto), o médico muitas vezes toma a direção contrária. </div>
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<br /></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-9000876752344585230.post-56576020324519557522018-06-24T20:51:00.000-03:002018-08-19T20:33:08.166-03:00SPRINT - A certeza da incerteza!<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-BHOebYo5fERTJBoUfXYvjq_7GxMWMHAVN5AVxptcbrOyurSmBzfSHSUJpeb6336SwEGa2gmXEYcPbGcnsk7q0DQANHFI7T9pT8EYQAOk8IFdt0yDKc-b5ZvUpxh6DqoIkrmDvIBFqwak/s1600/Sprint.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="333" data-original-width="403" height="264" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-BHOebYo5fERTJBoUfXYvjq_7GxMWMHAVN5AVxptcbrOyurSmBzfSHSUJpeb6336SwEGa2gmXEYcPbGcnsk7q0DQANHFI7T9pT8EYQAOk8IFdt0yDKc-b5ZvUpxh6DqoIkrmDvIBFqwak/s320/Sprint.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Em Novembro de 2015, com a publicação do Artigo SPRINT no
NEJM, tivemos renovada a esperança de que o pensamento mais óbvio ao falarmos
de Hipertensão, finalmente foi constatado: Quanto mais baixa a pressão arterial
melhor! Dessa forma, fecharam-se os olhos para eventuais “probleminhas metodológicos”
e de cara, este ensaio clínico, ganhou força mundial, inclusive sendo forte
influenciador do novo Guideline Americano de HAS publicado em 2017.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
No entanto, sabemos que esta hipótese de quanto mais
controlada a PAS melhor para o paciente, já tentou ser provada antes, como por
exemplo, no estudo de boa metodologia denominado ACCORD e não foram obtidas
evidências significativas para relacionar um controle mais rigoroso com uma
redução de desfechos. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>O que seria
necessário fazer para encontrar este alvo da Pressão arterial ?<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
O SPRINT foi um estudo clínico randomizado, controlado, não
cego conduzido em 102 clínicas nos EUA e Porto Rico. Entre critérios de
elegibilidade dos participantes estavam elencados os seguintes: Indivíduos >=
50 anos, com PAS 130-180 mmHg, com risco aumentado de eventos cardiovasculares
( ou seja, ter doença cardiovascular clínica, DRC com Tx de filtração glomerular
estimada entre 20 a 60 ml/ 1.73 m2, ter mais que 75 anos e/ou Risco Framingham
em 10 anos de >= 15%). Foram excluídos os pacientes diabéticos, com AVC
prévio ou portadores de DRC por policistose renal. <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Após randomização foram estabelecidos 2 grupos:
o de intervenção com tratamento rigoroso almejando PAS < 120 mmHg e o grupo
de tratamento convencional com PAS < 140 mmhg. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
O desfecho primário: composto de infarto do miocárdio,
síndrome coronariana aguda que não resultasse em infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral, insuficiência cardíaca aguda descompensada ou morte por
causas cardiovasculares. Os desfechos secundários incluíram os componentes
individuais do desfecho composto primário e morte por qualquer causa. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Com um n amostral persuasivo de 9250 participantes,
estimou-se que o estudo teria 88,7% de poder para detectar um efeito de 20% com
relação ao resultado primário, com taxa de eventos de 2,2% ao ano no grupo de
tratamento padrão;<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>A análise primária
comparou o tempo até a 1º ocorrência de um evento de desfecho primário entre os
dois grupos de estudo com o uso da abordagem de intenção de tratar para todos
os participantes aleatoriamente designados. E com 3,2 anos o estudo foi
truncado, segundo os autores, devido a expressiva redução de desfechos encontrados
no grupo de controle rigoroso de PAS. O que, infelizmente, nos alerta sobre a
tendência de que estudos interrompidos precocemente têm de superestimar os próprios
benefícios.<span style="background: white; color: #7b7b7b; font-family: "open sans" , serif;"> </span><o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Com a análise dos dados, os achados referentes ao desfecho
primário foram confirmados em 562 participantes, destes 243 (1,65%/a) no grupo
de tratamento intensivo e 319 (2,19%/a) no grupo de tratamento padrão, com HR
de 0,75, p < 0,001. O NNT para prevenir o desfecho primário<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>foi de 61. No entanto, apesar da redução de
risco relativo para desfecho primário, o que chama atenção é que o autor não
traz o desvio padrão dos valores de pressão arterial entre indivíduos de um
mesmo grupo, o que nos faz crer que todos os indivíduos daquele grupo permaneceram
com a PA dentro do valor almejado de 120 mmHg no grupo intensivo, mas ao
realizarmos este cálculo do DP, percebemos que na verdade estes indivíduos variam
muito no valor da pressão, podendo inclusive apresentarem valores de PA
próximas ao do grupo de controle Padrão (PAS < 140 mmhg). <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Sem esquecer dos riscos intrínsecos
relacionados com controle rigoroso de PA, como hipotensão, síncope,
Insuficiência renal aguda, que foram vistos de forma significativa mais no
grupo Intensivo. Com NNH de 56 para IRA e 72 para hipotensão.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Com um olhar mais apurado podemos perceber que na verdade
com grupos de valores de pressão tão próximos, o que o SPRINT nos prova é que a
pressão sistólica precisa estar baixa para evitar morte por EAP/ICC, sem ainda
nos comprovar qual deveria ser o alvo de PAS. Não reduzindo, por exemplo, AVC
que costuma ser mais sensível a reduções de PAS. Portanto, a prova de que o
alvo de PAS precisa ser de 120 mmHg, infelizmente, não foi validada dessa vez. <o:p></o:p></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Laila Gomeshttp://www.blogger.com/profile/03713579243919851126noreply@blogger.com0