sábado, 29 de junho de 2013

Aggressive Fluid and Sodium Restriction
in Acute Decompensated Heart Failure

    A restrição de líquidos e sódio apesar da falta de evidências  de seus benefícios terapêuticos no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) descompensada está arraigado nas boas práticas médicas, sendo sua aplicação amplamente recomendada em livros didáticos e diretrizes clinicas. Não seguir essa regra para o manejo hospitalar do paciente com IC  foge ao senso comum, já que a prescrição desses itens se torna obrigatória nessas situações. Entretanto, começam a surgir no cenário cientifico, publicações de  trabalhos que questionam a eficácia dessa prática.
         Dentre esses trabalhos, recentemente foi publicado no JAMA um ensaio clínico randomizado realizado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre em que se comparou o efeito de uma dieta com restrição agressiva de líquidos e sódio em pacientes admitidos por IC descompensada.  A  sua amostra foi composta por pacientes adultos com diagnóstico de IC e disfunção sistólica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou abaixo de 45%. Os critérios de Boston foram adotados em pacientes​​ no departamento de emergência com no máximo 36 horas após a admissão hospitalar, antes de sua inclusão no estudo. Foram excluídos aqueles pacientes com taxa de depuração da creatinina endógena de 30 mL/min/1.73 m2 ou menos (pelo Cockcroft-Gault), presença de choque cardiogênico ou a sobrevivência comprometida devido a outra doença subjacente e/ou problemas que possam impedir a adesão ao tratamento com demência ou défices cognitivos.
         No universo de 813 pacientes potencialmente elegíveis, foram selecionados 75 pacientes divididos em um grupo intervenção (GI) com 38 pacientes e um grupo controle (GC) com 37 pacientes. Em ambos os grupos, dados como variáveis ​​sociodemográficas e clínicas, rotina de testes laboratoriais e receitas correntes foram coletados. Uma pontuação clinica de congestão foi calculada; o peso corporal e sede percebida foram medidos e uma amostra de sangue venoso foi tirada para a quantificação do peptídeo natriurético do tipo cerebral (BNP). O GI foi submetido a restrição de líquidos (máximo ingestão de líquidos, de 800 mL / d) e restrição de sódio (máximo ingestão alimentar, 800 mg / d), realizado até o 7º dia de internação ou até a alta hospitalar  em pacientes cujo tempo de internação foi menor que 7 dias. Os pacientes desses grupos foram submetidos a um exame físico diário guiado por uma pontuação clinica  de  congestão. O peso corporal, uso de diuréticos intravenosos, vasodilatadores, e inotrópicos também foram avaliados diariamente. O GC  recebeu uma dieta hospitalar padrão, com fluido liberado (pelo menos 2,5 L) e de sódio (com 3-5 g).
         Perda de peso e estabilidade clínica na avaliação de 3 dias foi o desfecho final primário. O peso corporal foi medido pelos investigadores utilizando balança digital e a estabilidade clínica foi definida como uma melhoria clínica, no padrão de congestão e na cessação de toda a farmacoterapia intravenosa para IC (diuréticos, inotrópicos ou vasodilatadores). Como desfechos secundários foram avaliadas a sede percebida e reinternações documentadas por IC dentro de 30 dias após a alta hospitalar. Para mensurar a sede percebida foi medida por uma escala analógica  visual, onde os pacientes foram convidados a descrever o grau a sua sede em uma escala de 0 a 10.
        Nos resultados não se observaram diferenças significativas na perda de peso corporal a partir da linha de base para reavaliação com 3 dias. A pontuação clinica de congestão também não apresentou diferenças significativas a partir da linha de base. Assim os dois grupos exibiram melhora semelhante na congestão clinicamente evidente. Em relação a sede percebida, essa foi significativamente pior no GI. A taxa de administração de medicamentos intravenosos durante os primeiros 3 dias de admissão assim com o tempo mediano para a transição de diuréticos intravenosos para via oral foi semelhantes em ambos grupos. Todas as visitas ao departamento de emergência ou internação hospitalar foram computadas dentro de um período de 30 dias após o sétimo dia ou alta. Não houve diferença significativa entre entre os grupos no número de reinternações. O BNP mediano no início do estudo foram elevados e similares em ambos os grupos. Ao final do estudo, ambos grupos experimentaram reduções similares na média níveis de BNP, no entanto, o GI tinha mais pacientes com um BNP superior a 700 pg / mL ao fim do estudo, e este subconjunto de pacientes tiveram uma maior taxa de readmissão (7 de 22 pacientes) em comparação com os controles (1 de 20).
         A conclusão apontada pelos autores do estudo é uma quebra do paradigma corrente no qual se pontua que a restrição de líquidos e sódio realizada de forma agressiva no contexto da IC descompensada não traz resultados positivos sobre a perda de peso ou a estabilidade clínica, estando associado a um aumento significativo na sede percebida sendo portanto, consideradas desnecessárias. Cabe então a nós, agora, ter a coragem de romper com a prática clinica vigente pautados nos resultados aqui demonstrados ou seguir ignorando essas evidências.


       




quinta-feira, 20 de junho de 2013

RESPECT

RESPECT - Closure of Patent Foramen Ovale Versus Medical Therapy Stroke After Cryptogenic Stroke


Nada como uma boa medicina baseada em evidências! Ao longo de anos encontrar um paciente com AVC isquêmico e um forame oval patente (FOP), sem outra causa aparente para justificar o episódio isquêmico, era igual à embolismo paradoxal. Então por que não ocluir esse forame oval e impedir com que o shunt direito-esquerda cause um AVC? Pratica muito comum essa, até que os primeiros ensaios clínicos randomizados mostraram que talvez não seja bem assim, que talvez esse benefício não se comprove e que talvez submeter esse paciente à um procedimento  de instalação de dispositivo que possa ocluir o FOP possa trazer mais malefícios que benefícios. O primeiro ensaio a demonstrar à ausência de benefícios do fechamento de FOP foi o CLOSURE I, e agora demonstro a vocês os resultados semelhantes do RESPECT.
O RESPECT é um ensaio clínico, multicêntrico, aberto, no qual randomizou, de 2003 a 2011, 980 pacientes entre 18-60 anos com AVC isquêmico criptogênico e que tivessem um forame oval patente (FOP) identificado através de ecocardiograma transesofágico, para os grupos tratamento medicamentoso (AAS, clopidogrel, warfarina e combinações) ou fechamento de FOP (dispositivo Amplatzer).  Os pacientes foram seguidos por uma média de 2,6 anos para avaliação dos desfechos primários (AVC recorrente não fatal, AVC fatal, morte precoce após randomização) e desfechos secundários (fechamento completo do FOP, ausência de AVC não fatal recorrente sintomático ou morte cardiovascular e AIT).  Um total de 25 desfechos primários foi encontrado, todos AVC isquêmico não fatal; 9 no grupo fechamento do FOP e 16 no grupo controle, sem diferença estatística com razão de evento de 0,66 eventos por 100 pacientes/ano no grupo fechamento do FOP e 1,38 eventos por 100 paciente/ano no grupo controle. Após 6 meses 72% dos pacientes do grupo fechamento do FOP tiveram oclusão completa, enquanto que 93,5% obtiveram um fechamento efetivo, não necessariamente completo. Não houve diferença entre os grupos nos demais desfechos secundários. Ocorreram 22 eventos adversos sérios relacionados ao fechamento do FOP, dentre eles tamponamento pericárdico e fibrilação atrial. Todos esses resultados expostos estão relacionados a analise com intenção de tratar, as demais análises são uma tentativa de torturar os dados e oferecer uma evidência positiva para fechamento do FOP.

Os resultados do RESPECT são consistentes com outros trabalhos como o CLOSURE I, demonstrando que não existe benefício na colocação de dispositivo de fechamento de FOP neste cenário clínico e que dificilmente um outro trabalho randomizado nos traga informações diferentes. Apesar da consistência deste estudo, algumas limitações metodológicas foram encontradas e vale à pena serem discutidas. O primeiro destes, me questiono  com relação a definição do que é criptogênico e a faixa etária mais prevalente para esta definição.  É até possível que um individua de 60 anos tenha um AVC criptogênico, mas é muito mais provável que sua causa seja aterotrombótica, por outro lado um indivíduo jovem tem uma probabilidade maior de realmente apresentar um evento criptogêncio. Apesar da média de idade ser relativamente jovem (46 anos) a faixa etária de inclusão dos pacientes poderia ter sido mais estreita incluindo pacientes até 50 anos, evitando esse viés de seleção do que realmente é criptogênico – talvez muito deste não o eram. Outra limitação encontrada foi uma taxa de eventos extremamente baixa em ambos os grupos, podendo este resultado não ser verdadeiro, mas sim um erro tipo 2, ou seja, o trabalho não teve poder em demonstrar um diferença, que possivelmente poderia existir, devido a taxa reduzida de eventos na população estudada. Além do mais, os autores não convencidos do resultado nulo do seu trabalho tentaram através de diversas análises (intenção de tratar, por protocolo, por tratamento) encontrar um resultado que fosse positivo para seu grupo intervenção, o que não foi atingido. Apesar destas limitações, volto a ressaltar que a análise dos resultados é consistente e corroborada por outros ensaios e, portanto, não existe ainda evidencias que indiquem o tratamento intervencionista para fechamento de FOP em pacientes com episódio prévio de AVC isquêmico de etiologia não determinada (criptogênico) que apresente como achado um Forame Oval Patente.