quinta-feira, 16 de maio de 2013

WOEST


Use of Clopidogrel With or without Aspirin in Patients Taking Oral Anticoagulant Therapy and Urdergoing Percutaneous Coronary Intervention: An open label, Randomised, Controlled Trial.




É conhecido o aumento do risco de eventos hemorrágicos em pacientes que utilizam dupla antiagregação plaquetária, o que dizer então quando nos confrontamos com o cenário clínico que nos conduz a utilização de terapia antitrombótica tripla (AAS, Clopidogrel e Anticoagulante)? Imaginem um paciente em uso de cumarínico devido à eventos tromboembólicos prévios e que apresentam insuficiência coronariana aguda com indicação de angioplastia com stent, imaginem ainda que esse stent é farmacológico e que sua antiagregação deverá ocorrer por pelo menos 1 ano. Realidade, extremamente comum, com evidente gap científico que não nos permitem conduzir estes pacientes com estratégias mais seguras do ponto de vista de resultado terapêutico (leia-se trombose de stent) e eventos adversos (leia-se eventos hemorrágicos).
O estudo WOEST surge na tentativa de preencher esta lacuna, tentando responder se uma  estratégia antitrombótica dupla (Clopidogrel + Warfarina) poderia reduzir sangramentos e ainda manter taxas semelhantes de trombose de stent quanto a estratégia vigente de terapia antitrombótica tripla (Clopidogrel + AAS + Warfarina). Entenderemos mais tarde por que ele apenas tentou. Trata-se de um ensaio clínico aberto com poder de 80% em detectar diferença de 7% na incidência de eventos hemorrágicos entre as terapias, que reuniu de 2008 à 2011, 279 pacientes para terapia dupla e 284 pacientes para terapia tripla, seguidos por 1 ano com média de idade de 70 anos . Neste estudo foi considerado como desfecho primário sangramentos de qualquer natureza, sejam eles maiores ou menores classificados através dos critérios TIMI, GUSTO e BARC. Desfechos secundários analisados foram o composto de morte, IAM, AVC, revascularização, e trombose de stent, bem como análise separada dos seus componentes e do desfecho primário.  Aproximadamente 88% dos pacientes com FA apresentavam CHADS2 > 1, sítio de punção do CATE foi mais freqüente em artéria femoral (73%) à despeito do estimulo para uso de artéria radial, aproximadamente 70% dos pacientes utilizavam anticoagulação devido à FA, 10% devido a valvopatia; e utilização de stent farmacológico foi a opção mais utilizada (65%). Como esperado, ocorreu mais eventos hemorrágicos no grupo de terapia antitrombótica tripla com significância para os sangramentos mínimos e menores e com tendência a significância nos sangramentos maiores, apresentando redução do risco relativo de 64%; com local de sangramento mais comum o trato  gastrointestinal, sítio de punção e hematoma. A incidência de trombose de stent foi pequena para ambos os grupos não havendo diferença estatística.
Entenderemos agora por que o trabalho apenas tentou, mas não conseguiu. Porém, antes das críticas, vale à pena elencar os méritos. Esse foi o primeiro ensaio clínico que teve a coragem de bancar a retirada da aspirina do tratamento antitrombótico padrão na angioplastia e abrir caminho para estudos maiores que possam, agora, demonstrar a efetividade em relação ao desfecho trombose de stent; além disso, aproximou a incidência de eventos hemorrágicos da nossa realidade evidenciando todos os sangramentos (menores, intermediários e maiores), bem como os sítios mais frequentes, distante dos ensaios clínicos extremamente controlados que levam em consideração apenas os sangramentos moderados e maiores. No entanto, a informação que estratégia antitrombótica tripla causa mais sangramentos do que a estratégia dupla nos confirma apenas o que já é esperado; o que não sabemos e o que o estudo não conseguiu demonstrar por falta de poder estatístico, é saber se existe aumento nas taxas de trombose de stent em pacientes que utilizam terapia antitrombótica dupla e, infelizmente, essa resposta não nos foi dada. Isto decorre por que a incidência de trombose (evento) é rara, com trombose tardia ocorrendo em até 0,8% dos pacientes em uso de stent farmacológico (Arq Bras Cardiol 2010) e seria necessário um tamanho amostral muito superior, aos 573 pacientes randomizados, para obter um poder estatístico maior que 80% em demonstrar uma diferença entre os grupos. Por fim, o estudo peca em ser desenhado de forma aberta, quando a simples comparação da aspirina a um placebo o tornaria cego e minimizaria os vieses de aferição, além disso a ausência de controle adequado ou estrito do RNI colocam em cheque os resultados encontrados, embora afastando-se mais de estudos extremamente controlados, com dosagem e rigoroso ajuste de RNI, aproxima-se mais da nossa prática podendo ser considerado um estudo pragmático. Portanto, esse trabalho apenas ascende a luz para o desenrolar de outros que possam nos responder essa pergunta e trazer maior segurança para aplicar essa estratégia antitrombótica dupla na nossa pratica clínica.

domingo, 12 de maio de 2013

Little Stenosis


Can Coronary Angiography predict the site of a subsequent  myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease?


Clássico trabalho publicado em 1988, na revista Circulation, que a despeito da ausência de um refinamento estatístico maior, responde com elegância um questionamento que até os dias atuais promove dificuldade de entendimento por boa parte dos médicos generalistas e cardiologistas que lidam na prática clínica com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Desperta também, em muitos dos que se deparam com sua leitura, uma sensação de nostalgia - presenciada por mim e outros colegas durante a discussão deste trabalho - de um tempo em que uma medicina menos mecanicista tinha na figura do médico a melhor arma diagnóstica e terapêutica.
Trata-se de um trabalho retrospectivo, descritivo, no qual 29 pacientes foram selecionados entre 1975-1985. Para fazer parte deste trabalho, uma revisão de prontuário foi realizada a fim de selecionar todos os pacientes vítimas de IAM neste período, que apresentavam um CATE pré-infarto e outro CATE pós-infarto, com o objetivo de demonstrar se é possível através do CATE prever a estenose que será responsável pela lesão culpada do infarto e o tempo necessário para este evento acontecer. Os resultados foram surpreendentes: A maioria dos pacientes eram uni arteriais e apenas 1 paciente apresentava padrão tri arterial; 97% das estenoses consideradas culpadas no CATE pós-infarto tinha obstruções consideradas < 70% no CATE pré-infarto; o tempo de evolução até IAM não estava correlacionado ao grau de obstrução ou o número de artérias acometidas (média de 130 dias para pacientes sem doença coronariana significativa, 1029 dias para doença uni arterial e 594 dias para doença bi arterial) e na maior parte desses pacientes havia, no CATE pré-infarto,  lesões mais significativas que a própria estenose envolvida no infarto.
Dessa forma, podemos concluir que NÃO. Não é possível com CATE prever qual lesão será a responsável por Infarto futuro em pacientes com doença coronariana e nem o tempo necessário para isso acontecer. Mais importante ainda, há 25 anos, este trabalho demonstrou que placas menores apresentam  potencial de evoluir para oclusão arterial total, a depender de diversos fatores que possam proporcionar  instabilização da doença arterial; e não necessariamente  a maior placa será a responsável pelo evento. Um entendimento de que a doença é difusa e não, apenas, localizada.