quarta-feira, 30 de julho de 2014


Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke

(N Engl J Med 370;26 June 26, 2014)




Recentemente foi publicado no NEJM mais um estudo sobre acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico e fibrilação atrial (FA), um tema já conhecido e amplamente discutido. No entanto, o estudo trouxe um questionamento interessante: será que o monitoramento por 30 dias com ECG contínuo, quando comparado a medida de Holter 24h, seria capaz de identificar uma maior proporção de casos de fibrilação atrial e indicar tratamento com anticoagulantes?
             Para testar sua hipótese, no período de junho de 2009 a março de 2012, os autores realizaram um estudo multicêntrico, randomizado, aberto, no qual selecionaram pacientes com mais de 55 anos que não tivessem FA conhecida e que tivessem uma história de AVCi ou acidente isquêmico transitório (AIT) de causa indeterminada nos últimos seis meses. Os pacientes foram randomizados pra usar o Holter de 24h (285 compondo o grupo controle) ou um dispositivo gravador de eventos, capaz de identificar irregularidades do R-R, detectar FA e gravar por até 2,5 minutos cada episódio, os pacientes usariam o dispositivo por 30 dias ou até que surgisse um episódio de FA (286 pacientes no grupo intervenção). Não houve diferença entre as características dos dois grupos. A idade média dos pacientes foi de 72 anos e a mediana do CHADS foi de 3 (2-6).

             O desfecho primário foi a detecção de um ou mais episódios de FA ou Flutter com duração maior ou igual a 30 segundos no período de 90 dias (detectado por monitor ou clinicamente). Os desfechos secundários incluíam o uso de anticoagulante oral em 90 dias, FA maior ou igual a 30 segundos identificada ao monitor e FA de qualquer duração ao monitor contínuo.

O estudo identificou 45 pacientes com episódios de FA com duração de 30 segundos ou mais no grupo intervenção, com um total de 218 episódios de FA, variando de 1 a 29 episódios por paciente. O grupo controle, com uso de Holter 24h, identificou apenas 9 pacientes com FA maior ou igual a 30 segundos (p<0,001). O estudo encontrou que a cada 8 pacientes monitorados por 30 dias, um apresenta FA, considerou esse valor como número necessário para screen [8 (5.7-12.5)].
              Os autores então demonstraram que uma busca mais intensiva da FA em pacientes que já sofreram um AVCi, é benéfica, pois é capaz de identificar um maior numero de pacientes com arritmia e indicar a anticoagulação, diminuindo assim a proporção de recorrência de novo evento isquêmico.

Com esse resultado foi possível perceber que uma proporção grande de pacientes com FA, saem de um evento isquêmico agudo sem o adequado diagnóstico e, portanto sem o devido tratamento.
             O estudo foi bem desenhado, randomizar dois grupos, um para medida de ECG de 30 dias e outro para o Holter de 24h, deu mais credibilidade ao estudo. Demonstra que a atual forma de busca da FA, através de uma medida pontual de 24h, pode ser insuficiente para sua identificação. Observou-se uma detecção cinco vezes maior da FA na avaliação de 30 dias.
             
            Após uma atenta leitura e identificando resultados positivos surge o questionamento de como aplicar na prática os dados encontrados. Não há disponível no mercado um aparelho para medida contínua de ECG de 30 dias, no entanto, os números são reais e o estudo identifica que a FA em pacientes que sofreram um AVCi é subdiagnosticada e subtratada. Será que um protocolo de medidas frequentes de Holter de 24h poderia contribuir para este diagnóstico? Medidas a cada consulta de revisão, por exemplo? A literatura demonstra que é alta a taxa de recorrência de AVC e de morte neste segundo evento, seguramente os paciente com FA paroxística e que já tiveram um evento isquêmico se beneficiariam da anticoagulação precoce.

Portanto, este estudo é capaz de provar que uma busca mais rigorosa por um ritmo de FA em pacientes com AVCi prévio é capaz de identificar uma maior proporção da arritmia. A partir deste diagnostico o médico pode encontrar substrato para indicar a anticoagulação e assim prevenir o segundo evento isquêmico. No momento atual, o Holter 24h, realizado de modo regular, pode ser o exame capaz aumentar a chance de um diagnóstico e tratamento precoce.