terça-feira, 19 de maio de 2015

Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated With Worse Outcomes in Resuscitated Patients? (J Am Coll Cardiol 2014;64:2360–7)

O presente estudo unicêntrico e observacional mostrou que Epinefrina quando administrada com PCR pré-hospitalar foi associada com menor probabilidade de sobrevida sem disfunção neurológica. Estudos prévios haviam mostrado que a administração da epinefrina aumentava a probabilidade do retorno à circulação espontânea (RCE), entretanto esse benefício não era traduzido em mortalidade ou prognóstico neurológico em longo prazo. Os estudiosos apontam como possível hipótese por esses achados os efeitos deletérios da medicação tais como disfunção miocárdica, aumento do consumo de oxigênio e anormalidades circulatórias.
O estudo avaliou 1.556 pacientes admitidos em um hospital terciário de Paris. Entre aqueles que inicialmente tiveram RCE, a sobrevida na alta hospitalar com categoria de performance cerebral 1 ou 2 ocorreu em 17% nos pacientes que receberam epinefrina contra 60% naqueles que não a receberam (p<0,001). Em uma sub-análise pareada por escore de propensão, a sobrevida com um bom resultado neurológico permaneceu significativamente menor nos pacientes que utilizaram epinefrina (30% vs 61%, p<0,001).  Esta associação se manteve a despeito das intervenções intra-hospitalares realizadas além de ter encontrado uma relação dose-efeito.
O atraso na administração da epinefrina foi associado com piores desfechos, independente do tempo de início das manobras do ACLS e da duração das mesmas. Entretanto, naqueles pacientes nos quais a medicação foi administrada precocemente os desfechos não foram tão ruins quando comparados aos que não fizeram uso.
Os estudos disponíveis na literatura sobre o tema, em sua grande maioria; assim como o presente estudo, foram de caráter observacional e, por mais que se usem artifícios metodológicos para se tentar controlar os fatores de confundimento próprios deste tipo de desenho, algum confundimento irá permanecer. Por exemplo, estudo analisado, os pacientes que receberam epinefrina tinham características prognósticas menos favoráveis daqueles que não a receberam (mais idosos, ritmo inicial não chocável, PCR de maior duração, etc) além de que 25% dos pacientes não fizeram uso e não existe informação que nos ajude a saber o porquê. Ou seja, a diferença encontrada talvez possa ser atribuída ao simples fato dos pacientes que receberam a medicação pertencerem a um grupo de maior gravidade clínica e não ao efeito da medicação. Nesse cenário parece que o uso da epinefrina possa ser um marcador substituto de gravidade ao invés de um fator preditivo independente.
Entretanto esses estudos são importantes geradores de hipóteses e de questionamentos acerca de condutas que realizamos todos os dias, mas não costumamos questionar sua real aplicabilidade. Estamos realizando uma terapêutica efetiva ou apenas uma terapia fútil que pode inclusive ter efeitos deletérios sobre o prognóstico do paciente?

Esses achados vêm em meio a um cenário de crescentes evidências as quais questionam o uso de vasopressores no extra-hospitalar, a despeito das atuais diretrizes ainda recomendarem seu uso. Contudo, antes de excluirmos definitivamente uma terapêutica de uma situação clínica na qual o arsenal disponível já é bastante limitado, precisamos de estudos intervencionistas com metodologia robusta para avaliar o verdadeiro papel de tais medicações na PCR.