segunda-feira, 20 de março de 2017

Síndrome vasoplégica após cirurgia cardíaca : vasopressina X norepinefrina - O que há de “novo” no manejo dos pacientes?.




Anesthesiology 2017; 126:85-93 

Sabe-se que a síndrome vasoplégica é uma frequente e grave complicação ocorrida em pacientes que são submetidos à cirurgia cardíaca. Até hoje, apenas pequenos estudos e com baixo poder metodológico, estão disponíveis sobre o tratamento desses doentes.
O artigo intitulado como “Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial”, desenvolvido  no Instituto do coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,  e publicado em janeiro de 2017 na Anestesiology, propôs-se  a comprovar a superioridade da vasopressina em relação a norepinefrina nos pacientes que desenvolveram choque vasoplégico, após 48 h da cirurgia cardíaca. Os autores sugeriram em tal estudo, que o uso da vasopressina estaria associado a uma menor taxa de mortalidade e a redução de complicações graves como : AVC, LRA, infecção do externo, reoperação e tempo de ventilação mecânica. Secundariamente, avaliaram incidência de Infecção, choque séptico, arritmias, alterações nas variáveis ​​hemodinâmicas e necessidade de uso adicional de dobutamina ou outros agentes vasoativos, incidência de isquemia mesentérica aguda, infarto agudo do miocárdio e a duração da permanência hospitalar e em UTI.
Ocorre que, a metodologia utilizada e os resultados sugeridos, são controversos. Inicialmente, os autores afirmam que o VANCS possui um poder de 80% para encontrar uma diferença absoluta de 30 % entre as drogas e um erro alfa de 0,05, sem existir, no entanto, estudos prévios que embasem a possibilidade disto ocorrer, o que reduz consideravelmente o seu tamanho amostral. Em seguida, há o relato de que o desfecho primário foi mudado após o estudo ter iniciado, devido à falta de registros em literatura de desfechos em cirurgia cardíaca. Com relação aos resultados, fica clara a não superioridade da vasopressina com relação ao desfecho morte e à maioria dos eventos graves. O que se observa, é uma redução total do defecho primário no grupo vasopressina em relação a norepinefrina ( 48 pacientes no grupo vasopressina (32,2% , IC 95%, 24,7 a 39,7) e 74 pacientes do grupo  norepinefrina (49,0%; IC95%, 41,0 a 57,0)), mas às custas apenas de uma  menor incidência de lesão renal aguda no primeiro grupo.

Na avaliação do desfecho secundário, também não houve diferença estatisticamente significante entre as drogas, exceto pela menor incidência de fibrilação atrial e a permanência hospitalar e em UTI (1 dia em média), no grupo vasopressina. Sendo assim, levando em consideração os custos das drogas e a efetividade de ambas na elevação da pressão arterial e da resistência vascular sistêmica, acredito que seria mais adequado conceber a vasopressina como um agente alternativo ou adicional na terapia do choque vasoplégico. 

domingo, 12 de março de 2017

MINOCA: O curioso infarto sem obstrução







     Cada vez mais nos deparamos com aquele paciente com dor torácica, com alteração dinâmica no ECG, curva de marcadores de necrose miocárdica e quando o levamos para a angiografia, não encontramos lesões obstrutivas. E agora, qual o diagnóstico?

     Para essas situações, vem crescendo o conceito de MINOCA, o termo em inglês para Infarto do Miocárdio com Artérias Coronárias Não Obstrutivas, referente às lesões menores que 50% na angiografia. E para o seu mecanismo, há várias teorias, desde desobstrução da placa, tromboembolismo, espasmo, miocardite clinicamente imperceptível, desajuste entre oferta e demanda, até miocardiopatia de Takotsubo. E para esta nova entidade, o seu tratamento é baseado em extrapolações. Daí surgiu um grande estudo observacional a fim de apontar para possíveis opções terapêuticas, o Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients with Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery (MINOCA) Disease, publicado no Circulation em fevereiro de 2017.

     Este estudo foi baseado em registros populacionais da Suécia, o qual avaliou 9 mil pacientes entre 2003 e 2013 com MINOCA, com a intenção de averiguar mortalidade geral e internamentos por AVC, IAM e IC (desfecho primário), comparando grupos que trataram ou não trataram com IECA/BRA, estatinas, beta-bloqueadores e dupla antiagregação plaquetária, todos analisados individualmente.

     O desfecho primário ocorreu em 23% no total, e as estatinas se mostraram com maior capacidade potencial de redução de eventos cardiovasculares maiores (HR 0.77, IC95% 0.68-
0.87), enquanto os IECA/BRA com 18% de redução, (HR 0,82, IC95%; 0.73-0.93). Os betabloqueadores apresentaram menor redução com um intervalo de confiança ultrapassando um pouco o 1 (HR 0.86, IC 95% 0.74-1.01). Já o uso de DAPT não apresentou diferença (HR 0.90, IC 95% 0.74-1.08).

     Podemos entender o porquê desses resultados. Primeiro já sabemos que quanto menor o nível de colesterol LDL, maior será o benefício para redução de eventos cardiovasculares em pacientes de risco moderado e alto, como já foi demostrado no HOPE 3, inclusive com valores de redução de risco praticamente iguais. (http://cardiologiahsr.blogspot.com.br/2016/06/hope-3-e-sua-polaridade-nos-resultados.html).  Segundo, na primeira admissão hospitalar dos doentes suecos (momento de introdução no estudo), havia um número considerável de hipertensos (57%), porém, uma boa parte não fazia uso de anti-hipertensivos, então, a partir do momento que melhor controla um importante fator de risco para aterosclerose, haverá evidência do benefício, como foi o caso dos IECA/BRA. Mas então por que os betabloqueadores obtiveram menor efeito? Provavelmente por serem anti-hipertensivos mais fracos.

     Quanto às limitações, temos as inerentes a um estudo populacional, e também o fato de não ter conseguido separar aqueles com coronárias normais daqueles com algum grau de lesão, e não ter tido os valores da adesão terapêutica ao final do acompanhamento. Outra limitação foi a falta de dados sobre os indivíduos que continuaram a investigação diagnóstica com outros exames, como por exemplo realizando ressonância magnética cardíaca.


   Enfim, este estudo sobre MINOCA foi interessante por ser o maior até então a estimular a discussão sobre esta intrigante situação e fomentar hipóteses para grandes ensaios clínicos randomizados futuramente. Dessa forma, sedimentando e aprofundando os nossos conhecimentos sobre o assunto, além da possibilidade de evolução do seu conceito, já que sua definição é muito ampla. Então, por enquanto, devemos avaliar caso a caso qual a melhor proposta terapêutica para nossos casos cada vez mais comuns, mesmo sendo empírica. 

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/08/CIRCULATIONAHA.116.026336?download=true

quinta-feira, 9 de março de 2017

Série FA: Tratamento da FA - O que os estudos atuais nos dizem? Será que é tão simples assim?


Encerrando a série Fibrilação Atrial, analisamos uma revisão sistemática publicada em junho de 2014 na revista  Annals of Internal Medicine que aborda o controle de ritmo versus controle de frequência ventricular através das diversas modalidades terapêuticas, incluindo terapia farmacológica e invasiva.

O artigo, intitulado Rate- and Rhythm-Control Therapies in Patients With Atrial Fibrillation - A Systematic Review, analisou cerca de 200 trabalhos publicados entre 2000 e 2013, envolvendo  cerca de 28.800 pacientes no total. A proposta do estudo era de analisar sistematicamente e através de metanálise, quando cabível, a segurança e efetividade das estratégias de controle de ritmo e de frequência no tratamento da FA.  Comparou  os diferentes medicamentos entre si; controle de FC mais rigoroso versus mais tolerante; terapias nãos farmacológicas versus terapia farmacológica para controle de FC. Avaliou ainda a restauração do ritmo sinusal através de cardioversão elétrica versus cardioversão química e comparou medicamentos antiarrítmicos versus ablação por catéter e ablação cirúrgica para controle de ritmo. Uma lista grande de desfechos incluiu morte cardíaca e por todas as causas, restauração e manutenção de ritmo sinusal, AVC e eventos embólicos, hospitalizações, qualidade de vida, estado funcional, dentre outros.

Os resultados do estudo foram controversos em alguns aspectos, citaremos os de maior relevância. Com relação à morte por todas as causas, 8 estudos foram analisados através de metanálise, com cerca de 6300 pacientes. Embora sugerisse um potencial benefício das estratégias de C. de ritmo, não houve significância estatística, uma vez que 6 dos 8 estudos cruzaram o 1 e com heterogeneidade significante ( OR 1,34; 95% IC 0,89 - 2,02). Também na análise de morte cardiovascular, eventos hemorrágicos e AVC não houve diferença entre CF e CR (OR 0,96; 95% IC 0,77- 1,2 / OR 1,10; 95% IC 0,87-1,38  / OR 0,99; 95% IC 0,76 - 1,3 respectivamente).

Com relação às estratégias de controle de ritmo, foi demonstrada superioridade da estratégia invasiva com Isolamento de Veias pulmonares (IVP) em comparação com às drogas antiarrítmicas, com significância estatística ( OR 5,87; 95% IC: 3,18 – 10,84). Comparando o uso de antiarrítmicos previamente à cardioversão elétrica (CVE) versus apenas CVE, foi sugerido benefício significativo de Ibutilida ou Metoprolol  pré CVE. Comparando Amiodarona com Sotalol para controle de ritmo, houve potencial benefício da Amiodarona, porém sem significância estatística.

Os autores concluem citando o que já foi citado no estudo AFFIRM:  as estratégias de controle de ritmo e de frequência têm eficácia semelhante para os desfechos primários (morte por todas as causas, morte CV, AVE e eventos hemorrágicos significativos) nos pacientes idosos com FA.  Uma vez optado pelo controle de ritmo,  o isolamento de veias pulmonares mostrou-se melhor do que o uso de drogas antiarrítmicas, sobretudo em jovens, portadores de FA paroxística e com doença cardíaca estrutural leve, com significância estatística. Os próprios autores reconhecem as incertezas demonstradas com as análises dos estudos envolvidos na revisão e sugerem que pesquisas futuras são necessárias para esclarecerem alguns aspectos inconsistentes na análise.