Síndrome vasoplégica após cirurgia cardíaca : vasopressina X norepinefrina - O que há de “novo” no manejo dos pacientes?.

Anesthesiology 2017; 126:85-93 

Sabe-se que a síndrome vasoplégica é uma frequente e grave complicação ocorrida em pacientes que são submetidos à cirurgia cardíaca. Até hoje, apenas pequenos estudos e com baixo poder metodológico, estão disponíveis sobre o tratamento desses doentes.

O artigo intitulado como “Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial”, desenvolvido  no Instituto do coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,  e publicado em janeiro de 2017 na Anestesiology, propôs-se  a comprovar a superioridade da vasopressina em relação a norepinefrina nos pacientes que desenvolveram choque vasoplégico, após 48 h da cirurgia cardíaca. Os autores sugeriram em tal estudo, que o uso da vasopressina estaria associado a uma menor taxa de mortalidade e a redução de complicações graves como : AVC, LRA, infecção do externo, reoperação e tempo de ventilação mecânica. Secundariamente, avaliaram incidência de Infecção, choque séptico, arritmias, alterações nas variáveis ​​hemodinâmicas e necessidade de uso adicional de dobutamina ou outros agentes vasoativos, incidência de isquemia mesentérica aguda, infarto agudo do miocárdio e a duração da permanência hospitalar e em UTI.

Ocorre que, a metodologia utilizada e os resultados sugeridos, são controversos. Inicialmente, os autores afirmam que o VANCS possui um poder de 80% para encontrar uma diferença absoluta de 30 % entre as drogas e um erro alfa de 0,05, sem existir, no entanto, estudos prévios que embasem a possibilidade disto ocorrer, o que reduz consideravelmente o seu tamanho amostral. Em seguida, há o relato de que o desfecho primário foi mudado após o estudo ter iniciado, devido à falta de registros em literatura de desfechos em cirurgia cardíaca. Com relação aos resultados, fica clara a não superioridade da vasopressina com relação ao desfecho morte e à maioria dos eventos graves. O que se observa, é uma redução total do defecho primário no grupo vasopressina em relação a norepinefrina ( 48 pacientes no grupo vasopressina (32,2% , IC 95%, 24,7 a 39,7) e 74 pacientes do grupo  norepinefrina (49,0%; IC95%, 41,0 a 57,0)), mas às custas apenas de uma  menor incidência de lesão renal aguda no primeiro grupo.

Na avaliação do desfecho secundário, também não houve diferença estatisticamente significante entre as drogas, exceto pela menor incidência de fibrilação atrial e a permanência hospitalar e em UTI (1 dia em média), no grupo vasopressina. Sendo assim, levando em consideração os custos das drogas e a efetividade de ambas na elevação da pressão arterial e da resistência vascular sistêmica, acredito que seria mais adequado conceber a vasopressina como um agente alternativo ou adicional na terapia do choque vasoplégico.