terça-feira, 13 de fevereiro de 2018

É seguro reduzir a duração da terapia de dupla antiagregação em pacientes idosos submetidos a ICP com stent farmacológico?







A população mundial está envelhecendo e a expectativa de vida aumentando. O envelhecimento parece estar atrelado ao aumento de fatores de risco para doença arterial coronariana e ter associação com lesões arteriais mais complexas.  Em contra- partida, a medicina também segue em crescimento exponencial, com novas descobertas e tecnologia de ponta para tratamento da doença aterosclerótica coronariana. Stents cada vez mais eficazes, com polímeros absorvíveis e hastes com menor espessura, que reduzem reestenose e necessidade de revascularização da lesão alvo, parece acompanhar esse desenvolvimento e são lançados no mercado. Entretanto, quando o assunto é o seguimento dos pacientes que são submetidos a angioplastia e necessitam manter dupla antiagregação por um período mais prolongado, os guidelines em vigência não são unânimes nesse manejo, considerando um maior risco de sangramento entre os pacientes idosos e sendo esta uma população que se beneficiariam do uso de stents farmacológicos.
Tentando preencher essa lacuna, eis que foi publicado no The Lancet em novembro de 2017, o estudo SENIOR - Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease : a randomised single-blind trial. Trata-se de um estudo randomizado, de superioridade, multicêntrico, único cego, que envolveu 1200 pacientes maiores de 75 anos, de 44 centros distribuídos em 9 países. Os pacientes eram randomizados para receber stent liberador de everolimus com polímero biodegradável ou stent metálico, após já ter sido estabelecida a duração da terapia de DAPT de acordo com a apresentação da entrada ( estável X instável).
 O objetivo era comparar resultados do desfecho primário composto por morte por todas as causas, infarto, AVC e revascularização do vaso alvo, entre os pacientes submetidos a ICP e mantidos com uma curta terapia de DAPT – 01 mês para apresentação estável ( angina estável e isquemia silenciosa) e 06 meses para apresentação instável ( angina instável , IAMSSST e IAMCSST). Os desfechos secundários incluíram complicações hemorrágicas, trombose de stent comprovada ou provável e todas as revascularizações (revascularização do vaso alvo, revascularização do vaso não-alvo e revascularização da lesão alvo).
O desfecho primário ocorreu em 68 (12%) pacientes no grupo Stent farmacológico e 98 (16%) no grupo stent metálico (risco relativo [RR] 0 · 71 [IC 95% 0 · 52-0 · 94]; p = 0 · 02). Complicações hemorrágicas (26 [5%] no grupo DES vs 29 [5%] no grupo BMS, RR 0 · 90 [0 · 51-1 · 54]; p = 0 · 68) e trombose do stent (três [1 %] vs oito [1%]; RR 0 · 38 [0 · 00-1 · 48], p = 0 · 13) ao  final de 1 ano de seguimento, foram infreqüentes em ambos os grupos.
Apesar do resultado animador e compatível com estudos prévios, essa redução no desfecho composto, se deu as custas de nova revascularização... Ora, o estudo era cego -único ( apenas o paciente foi cegado),  e a trombose de stent poderia ser presumida de acordo com a apresentação clínica, o que não nos dá a segurança que o médico ( este sabia o tipo de stent que o paciente estava em uso) não ficaria sugestionado a revascularizar os pacientes em uso de stent metálico ao mínimo sinal de angina. Sendo assim, esses resultados não nos autoriza a mudança da prática clínica e dos guidelines em imediato e reforçam a necessidade de mais estudos sobre o tema.