domingo, 19 de agosto de 2018

Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...


    Em 1979, foi realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil e quase 40 décadas depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável, no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, não cegos mostram significante melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida motivadas pela Angioplastia.
    No entanto, as respostas sintomáticas são subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.
    O trial ORBITA foi concebido para avaliar o efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da colocação do stent.
    O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a 85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50% em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES, oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida < que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar obstruções anatomicamente importantes.
    O endpoint primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de um único agente antianginoso.
    O resultado, então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de exercício entre os 2 grupos: 16,6 segundos (IC: 8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1 mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade segmentar (p = 0,001).
   Concluo, então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente. 

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