Estudo TREAT – ticagrelor x clopidogrel na trombólise após IAM com supra de ST

Estudos randomizados de larga escala estabeleceram que a terapia antiplaquetária dupla aspirina e clopidogrel reduzem eventos cardiovasculares maiores em pacientes com infarto do miocárdio com elevação segmento ST (IAMCSST) tratados com fibrinólise. No estudo PLATO, o tratamento com ticagrelor em comparação com o clopidogrel, proporcionou uma redução na taxa de eventos cardiovasculares maiores nos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICP) e os pacientes que receberam terapia fibrinolítica nas últimas 24 horas foram excluídos. Portanto, faltavam evidências sobre os efeitos a longo prazo do ticagrelor em pacientes com IAMCSST tratados com terapia fibrinolítica. Resultados primários do TREAT demonstram que a utilização de ticagrelor era seguro, sendo o desfecho primário de sangramento maior em 30 dias comparável entre ticagrelor e clopidogrel.

Tentando responder a esses questionamentos, em março de 2019 foi publicado no JACC o “Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with STEMI Treated with Fibrinolytic Therapy: TREAT Trial”, um estudo internacional, multicêntrico, randomizado, aberto, envolvendo 3.799 pacientes, 75 centros em 10 países (idade <75 anos) com IAMCSST recebendo terapia fibrinolítica. Os doentes foram aleatorizados para receber o ticagrelor (dose de ataque de 180 mg, 90 mg duas vezes diariamente) ou clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg, 75 mg diariamente). Os desfechos primários foram mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC aos 12 meses de seguimento. Ambos os grupos tiveram media de 2,6 horas de dor torácica para terapia fibrinolítica e foram randomizados em média após de 11,4 horas da terapia fibrinolítica. Em ambos grupos, 89,4% dos pacientes receberam clopidogrel antes da randomização, geralmente na dose de 300 mg dose.

O resultado combinado de mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC ocorreu em 129 de 1.913 pacientes (6,7%) recebendo ticagrelor e em 137 de 1.886 pacientes (7,3%) recebendo clopidogrel (razão de risco de 0,93). O composto de mortalidade cardiovascular, IAM, AVC, isquemia recorrente grave, ataque isquêmico, ou outros eventos trombóticos arteriais ocorreram em 153 de 1.913 pacientes (8.0%) tratados com ticagrelor e em 171 de 1886 pacientes (9,1%) que receberam clopidogrel (razão de risco de 0,88). As taxas de sangramento maior, fatal e intracraniano foram semelhantes entre os grupos ticagrelor e clopidogrel. Ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa do ticagrelor em relação ao clopidogrel em reduzir os desfechos de morte cardiovascular no período de 1 ano de seguimento e as taxas de sangramento não foram maiores no grupo do ticagrelor.

Porém o estudo teve limitações... apresentou viés por não ser um estudo duplo cego, não apresentou poder estatístico adequado para avaliar os resultados de eficácia e segurança em 12 meses do ticagrelor em relação ao clopidogrel, se tornando assim um estudo exploratório e que comprovou a não inferioridade do ticagrelor em relação ao clopidogrel no que diz respeito ao risco de sangramento após 24h de terapia fibrinolítica.  Em resumo: Em pacientes <75 anos trombolisados devido a IAM com supra de ST, trocar precocemente (<24h) o clopidogrel por ticagrelor parece ser seguro e não acarretar maiores riscos de sangramento. Se essa estratégia reduz risco cardiovascular a médio ou longo prazo, ainda não é sabido.