segunda-feira, 17 de setembro de 2018

AAS para prevenção primária cardiovascular: 'mocinho' ou bandido?




Há muito que se sabe que a aspirina é um “santo remédio”... Uma medicação barata, de fácil acesso e que desde 1800 e bolinha sabia-se servir para febre, dor e inflamação e que, apesar da propaganda reiterar que “não afetava o coração”, só quase 100 anos depois, descobriu-se seu benefício na Cardiologia.  
Baseados nessa descoberta da década de 80, muitos estudos já comprovaram a eficácia da droga na prevenção secundária de eventos cardiovasculares e muitos outros têm tentado extrapolar seu benefício para prevenção primária de tais fenômenos.
Partindo do pressuposto de que pacientes portadores de DM (tipo 1 e 2) possuem um risco de eventos cardiovasculares de 2-3 vezes maior do que a população em geral, alguns trials já fizeram o esforço para demonstrar uma relação benéfica do uso do AAS para prevenção de fenômenos nessa população e na geral, destacando-se o ATT (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) que, em 2009, demonstrou uma redução de 12% na ocorrência de eventos graves a custa de um aumento de 50% na taxa de sangramento maior, já sugerindo uma proteção primária controversa (mesmo na população geral). Em paralelo a essa questão, existe, ainda, uma especulação quanto ao papel da aspirina na prevenção de neoplasias, especialmente às do TGI, com ênfase para uma possível redução na incidência do câncer colorretal.
Neste cenário, o trial ASCEND Study Collaborative Group publicado em Agosto/2018, foi um estudo multicêntrico (que envolveu registros regionais de todo o Reino Unido), randomizado e teve por objetivo testar a eficácia e segurança do uso da Aspirina Vs placebo na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e sem doença coronariana clínica evidente. Apresentou uma fase inicial de ‘run in’ para, então, randomizar a população (>10.000 pacientes) nos braços do estudo AAS e Placebo para análise subsequente com intenção de tratar. Como desfecho primário, definiu-se pela primeira ocorrência de qualquer “evento vascular grave”: IAM não fatal ou AVC não fatal (excluindo hemorragia intracraniana confirmada) ou morte vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada (ou seja, excluindo HSA, hemorragia intracerebral e outras lesões intracranianas não traumáticas hemorrágicas); como desfecho de eficácia secundário, estabeleceu-se a ocorrência de qualquer câncer do TGI (após 3 anos de seguimento). O desfecho de segurança foi o composto de HIC confirmada, sangramento com risco de visão, sangramento gastrointestinal ou sangramento que resultou em hospitalização, transfusão ou morte.
Após um acompanhamento médio de 7,4 anos, o desfecho cardiovascular composto primário ocorreu em 658 pacientes no grupo aspirina versus 743 no grupo placebo (razão de taxa: 0,88, valor de p: 0,01); já o desfecho primário de segurança (sangramento) ocorreu em 314 pacientes no grupo da aspirina, em comparação com 245 no grupo controle (RRR=1,29); ou seja, apesar de uma redução de 12% na taxa de eventos, houve um aumento de 29% da taxa de sangramentos maiores nessa população, de modo a subestimar o desfecho de segurança em relação a magnitude do benefício. Quanto aos efeitos sobre o câncer, não houve diferença entre os grupos no risco de neoplasia do TGI, nem houve uma sugestão de um efeito emergente com maior tempo de seguimento.
Porém, ainda na fase descrita de recrutamento, mas já após a randomização, desfecho primário original do estudo foi modificado para inclusão de AIT na definição de evento vascular grave sob o argumento de aumentar o poder estatístico do trial com o aumento amostral (>15mil pacientes). Porém, considerando que a redução de eventos cardiovasculares no grupo aspirina foi motivada, em grande parte, pela redução do AIT, o estudo perde poder para afirmar a assertiva da conclusão de que os benefícios absolutos foram amplamente contrabalanceados pelo risco de sangramento, já que, ao acrescentar o desfecho ao desenho original (com  estudo em andamento) deixa o autor mais suscetível ao erro (tipo I). 
Desse modo, ter algum benefício descrito não implica no emprego sistemático de alguma terapia; ela precisa ser, também, segura para justificar seu uso, pois todo 'mocinho' tem potencial para ser vilão.

domingo, 19 de agosto de 2018

Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...


    Em 1979, foi realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil e quase 40 décadas depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável, no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, não cegos mostram significante melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida motivadas pela Angioplastia.
    No entanto, as respostas sintomáticas são subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.
    O trial ORBITA foi concebido para avaliar o efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da colocação do stent.
    O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a 85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50% em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES, oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida < que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar obstruções anatomicamente importantes.
    O endpoint primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de um único agente antianginoso.
    O resultado, então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de exercício entre os 2 grupos: 16,6 segundos (IC: 8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1 mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade segmentar (p = 0,001).
   Concluo, então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente. 

quarta-feira, 8 de agosto de 2018




A eficácia da ECMO em pacientes com SARA grave: aquela esperança dos 45” do 2º tempo

O trial EOLIA ( ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS) recentemente publicado no NEJM traz resultados que nos coloca, talvez, na “estaca zero” quando o assunto é SARA grave.
A SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), mesmo com estratégias ventilatórias protetoras, é associada a altas taxas de mortalidade e, a despeito dos grandes avanços na tecnologia dos circuitos da ECMO, o início precoce  desta terapêutica de substituição parece ainda ter seus benefícios não muito bem estabelecidos. Desde a pandemia de H1N1 em 2009 que estudos vêm sendo realizados na tentativa de evidenciar a superioridade em relação aos protocolos de baixo volume e baixa pressão; porém, ainda que com alguns resultados promissores, nada pôde ser concluído de modo a beneficiar a ECMO em virtude de questões metodológicas que comprometeram os resultados.
Já a ECMO nada mais é do que uma membrana extracorpórea de oxigenação usada como medida de suporte pulmonar e/ou cardíaco em doenças graves cardiopulmonares, que não trata a causa de base, mas que, teoricamente, fornece tempo para recuperação ou substituição do órgão acometido.
Neste trial multicêntrico, randomizado, patrocinado em grande parte pelo Ministério da Saúde da França, pacientes com SARA grave, com critérios pré-estabelecidos ao estudo bem definidos, foram elegíveis para tratamento com ECMO imediata vs tratamento convencional continuado, com possibilidade de cruzamento do grupo controle para o grupo ECMO naqueles que apresentassem hipoxemia refratária e cuja análise do desfecho principal foi mortalidade em 60 dias. Dentre os pacientes do grupo controle, todos receberam a mesma estratégia ventilatória e de terapia adjuvante, tal qual os pacientes do grupo ECMO, que receberam as mesmas estratégias de medidas ventilatórias protetoras, de modo que os autores tentaram manter populações homogêneas, a fim de que fosse minimizado o viés de performance. Para análise estatística de resultados, foi utilizada uma metodologia de desenho triangular com regras de parada (definidas antes do início do estudo); ou seja, foi calculado o tamanho amostral necessário a fim de que o poder do estudo alcançasse 80% e, em caso de uma das regras de parada do estudo serem atingidas (evidência de dano; evidência de superioridade da ECMO; ausência prevista de diferença significativa), o mesmo poderia ser interrompido de maneira precoce sob a prerrogativa estatística de que o objetivo do estudo não seria alcançado.
E assim aconteceu: o estudo foi interrompido antes de alcançar o tamanho amostral pré-definido (249/331 pacientes) por ter atingido uma das regras de parada: futilidade (ou a ausência de diferença significativa). Isso quer dizer que a aplicação precoce da ECMO não foi associada a menor mortalidade aos 60 dias (desfecho principal) de acordo com a análise feita; análise esta que incluiu os pacientes que necessitaram mudar do grupo controle para grupo ECMO, fazendo-nos duvidar da análise de resultado final, uma vez que existe a tendência do benefício para o grupo ECMO (Será que essa taxa de cruzamento não “diluiu” o benefício potencial da ECMO?). Se pararmos para pensar, também, que a amostra foi pequena, será que essa regra de parada não está sujeita a erro? Será que, diante da interrupção, pode-se inferir que o estudo foi, de fato, negativo para detectar a diferença pré-estabelecida? Analisando as tabelas, houve, ainda, uma diferença absoluta entre os grupos, porém sem significância estatística; logo, será que a futilidade não foi precoce? E, até que ponto posso considerar que o “p” de 0,09 não seria significativo estatisticamente se o estudo tivesse continuado? São perguntas que, neste momento, não temos resposta, mas, que valem a reflexão. Talvez, se esperássemos aqueles últimos segundos do 2º tempo, o gol tivesse “saído”....

terça-feira, 31 de julho de 2018

Dois Anos de Fama Não Bastam


Há muito tempo se discute o manejo dos pacientes com DAC estável, bem como a comparação entre a intervenção percutânea e o tratamento clínico otimizado. Entre estes estudos temos o Courage, Bari-2D  e STICH. Em todos estes,  não houve mudança da mortalidade no grupo intervenção comparado ao grupo tratamento clínico. 
O estudo FAME-2, trouxe o FFR como uma análise mais criteriosa para tratamento das lesões comprovadas hemodinamicamente significativas, ou seja, com FFR < ou = a 8.  Foi um estudo randomizado e multicêntrico, onde pacientes com DAC estável foram inscritos em 28 locais na Europa e na América do Norte. O objetivo era comparar a terapia medicamentosa associada a ICP guiada por FFR com terapia medicamentosa isolada em pacientes com DAC estável. Medidas de FFR foram feitas para todas as lesões angiograficamente significativas. Cada paciente com pelo menos uma estenose hemodinamicamente significativa (FFR ≤0,80) foi aleatoriamente atribuído em uma proporção de 1: 1 para receber o ICP guiado por FFR e terapia medicamentosa (grupo PCI) ou terapia medicamentosa isolada (grupo de terapia médica).

Desfecho primário foi um composto de morte de qualquer causa, infarto do miocárdio ou revascularização urgente. Revascularização urgente foi definida como qualquer admissão hospitalar não planejada que levaram à revascularização durante a mesma hospitalização. O que vem a partir daqui se torna até previsível. Apos incluir 1.219 pacientes, o FAME-2 foi interrompido pois mostou um claro benefício no grupo ICP,  as custas de hospitalização e menor necessidade de revascularização. Citando uma passagem do blog sobre Medicina Baseada em Evidencias de dr. Luiz Cláudio sobre este assunto: “ a necessidade de revascularização urgente, conotou  um tipo de desfecho aparentemente mais importante do que simplesmente revascularização. Ou seja, sugerindo que seria um desfecho instável. No entanto, não faz tanto sentido que um desfecho que caracteriza instabilidade seja reduzido, se infarto não apresentou redução. Uma verdadeira necessidade de revascularização urgente significa o extremo de gravidade de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Qual a lógica do tratamento prevenir este desfecho, se não previne infartos em geral? “. Sem falar que isto tudo leva a um viés de aferição. Sendo o estudo aberto, o médico saberia qual paciente estaria internando, e ao saber que seu paciente estaria randomizado para a não intervenção coronariana, o médico estaria mais propício a indicar revascularização para qualquer sintoma. 

Bom, este estudo foi interrompido com 2 anos. O motivo indicado pelo patrocinador era que os resultados não eram susceptíveis de mudar substancialmente com maior tempo de seguimento do paciente. O comitê de direção acadêmico subseqüentemente convidou todos os 28 centros para participar de um acompanhamento adicional de 5 anos e 19 centros participaram. Daqui surge o FAME-2 5 anos. Publicado em Maio de 2018 na New England, que mostra justamente o seguimento destes pacientes ao longo de 5 anos.

Nos 19 centros que participaram dos 5 anos acompanhamento, a mediana do tempo de seguimento foi de 60,5 meses  [IQR], 59,8 a 61,7 no grupo ICP;  60,5 meses (IQR, 59,8 a 61,7), com informação de acompanhamento disponível através de 5 anos para 93,9% no grupo da ICP e 93,1% no grupo de terapia medicamentosa.  A diferença nas taxas de eventos do desfecho primário entre o grupo de ICP e o grupo de terapia médica foi impulsionado por uma menor taxa de revascularizações urgentes no grupo ICP (P <0,001), taxa do composto de infarto do miocárdio ou morte por qualquer causa tendeu a ser menor no PCI grupo do que no grupo de terapia medicamentosa. O que também nos faz levantar questionamentos, visto que não foi especificado o tipo de infarto e até grosseiramente nos apontou este benefício só após 2 anos. Ou seja, ICP  diminuiria taxa de IAM. Porém, só após passado os 2 anos???? 

Por fim, este estudo me faz parecer um pouco forçada a busca por evidências para angioplastias descnecessárias e que na presença de evidências (que a intervenção nestes pacientes estudados não reduz mortalidade e nem infarto), o médico muitas vezes toma a direção contrária. 

domingo, 24 de junho de 2018

SPRINT - A certeza da incerteza!



     Em Novembro de 2015, com a publicação do Artigo SPRINT no NEJM, tivemos renovada a esperança de que o pensamento mais óbvio ao falarmos de Hipertensão, finalmente foi constatado: Quanto mais baixa a pressão arterial melhor! Dessa forma, fecharam-se os olhos para eventuais “probleminhas metodológicos” e de cara, este ensaio clínico, ganhou força mundial, inclusive sendo forte influenciador do novo Guideline Americano de HAS publicado em 2017.
     No entanto, sabemos que esta hipótese de quanto mais controlada a PAS melhor para o paciente, já tentou ser provada antes, como por exemplo, no estudo de boa metodologia denominado ACCORD e não foram obtidas evidências significativas para relacionar um controle mais rigoroso com uma redução de desfechos.  O que seria necessário fazer para encontrar este alvo da Pressão arterial ?
     O SPRINT foi um estudo clínico randomizado, controlado, não cego conduzido em 102 clínicas nos EUA e Porto Rico. Entre critérios de elegibilidade dos participantes estavam elencados os seguintes: Indivíduos >= 50 anos, com PAS 130-180 mmHg, com risco aumentado de eventos cardiovasculares ( ou seja, ter doença cardiovascular clínica, DRC com Tx de filtração glomerular estimada entre 20 a 60 ml/ 1.73 m2, ter mais que 75 anos e/ou Risco Framingham em 10 anos de >= 15%). Foram excluídos os pacientes diabéticos, com AVC prévio ou portadores de DRC por policistose renal.  Após randomização foram estabelecidos 2 grupos: o de intervenção com tratamento rigoroso almejando PAS < 120 mmHg e o grupo de tratamento convencional com PAS < 140 mmhg.
     O desfecho primário: composto de infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda que não resultasse em infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca aguda descompensada ou morte por causas cardiovasculares. Os desfechos secundários incluíram os componentes individuais do desfecho composto primário e morte por qualquer causa.
Com um n amostral persuasivo de 9250 participantes, estimou-se que o estudo teria 88,7% de poder para detectar um efeito de 20% com relação ao resultado primário, com taxa de eventos de 2,2% ao ano no grupo de tratamento padrão;  A análise primária comparou o tempo até a 1º ocorrência de um evento de desfecho primário entre os dois grupos de estudo com o uso da abordagem de intenção de tratar para todos os participantes aleatoriamente designados. E com 3,2 anos o estudo foi truncado, segundo os autores, devido a expressiva redução de desfechos encontrados no grupo de controle rigoroso de PAS. O que, infelizmente, nos alerta sobre a tendência de que estudos interrompidos precocemente têm de superestimar os próprios benefícios. 
     Com a análise dos dados, os achados referentes ao desfecho primário foram confirmados em 562 participantes, destes 243 (1,65%/a) no grupo de tratamento intensivo e 319 (2,19%/a) no grupo de tratamento padrão, com HR de 0,75, p < 0,001. O NNT para prevenir o desfecho primário  foi de 61. No entanto, apesar da redução de risco relativo para desfecho primário, o que chama atenção é que o autor não traz o desvio padrão dos valores de pressão arterial entre indivíduos de um mesmo grupo, o que nos faz crer que todos os indivíduos daquele grupo permaneceram com a PA dentro do valor almejado de 120 mmHg no grupo intensivo, mas ao realizarmos este cálculo do DP, percebemos que na verdade estes indivíduos variam muito no valor da pressão, podendo inclusive apresentarem valores de PA próximas ao do grupo de controle Padrão (PAS < 140 mmhg).  Sem esquecer dos riscos intrínsecos relacionados com controle rigoroso de PA, como hipotensão, síncope, Insuficiência renal aguda, que foram vistos de forma significativa mais no grupo Intensivo. Com NNH de 56 para IRA e 72 para hipotensão.
     Com um olhar mais apurado podemos perceber que na verdade com grupos de valores de pressão tão próximos, o que o SPRINT nos prova é que a pressão sistólica precisa estar baixa para evitar morte por EAP/ICC, sem ainda nos comprovar qual deveria ser o alvo de PAS. Não reduzindo, por exemplo, AVC que costuma ser mais sensível a reduções de PAS. Portanto, a prova de que o alvo de PAS precisa ser de 120 mmHg, infelizmente, não foi validada dessa vez.

segunda-feira, 18 de junho de 2018


A Regra é Clara! O Estudo ICON-Reloaded


O estudo ICON-Reloaded foi um estudo publicado no JACC, em 20 de março de 2018, desenhado como um estudo de acurácia de um método diagnóstico, no caso, do NT-Pro-BNP no diagnóstico de Insuficiência Cardíaca (IC) em pacientes dispneicos admitidos no departamento de emergência.

O conceito que motivou sua concepção foi o de que as mudanças nas características epidemiológicas da população (mais obesos, renais crônicos dialíticos, portadores de FA) em relação aos primeiros trabalhos envolvendo o BNP, poderiam ter comprometido a acurácia dos pontos de corte do BNP e caso isso fosse verdade, eles precisariam ser revistos.

Nesse sentido, 1.461 pacientes admitidos em 19 centros médicos com dispneia foram avaliados clinicamente quanto à presença ou não de IC e tiveram uma amostra de sangue coletada para dosagem do NT-Pro-BNP. Após isso, uma comissão avaliadora, cega quanto ao resultado do NT-Pro-BNP, julgava o diagnóstico de IC como correto ou não e a partir da comparação entre esses dados, os pontos de corte diagnósticos do NT-Pro-BNP de 450, 900 e 1.800 pg/ml para as respectivas idades: <50, 50 a 75 e >75 anos; assim como o ponto de corte de exclusão <300, independente da idade, tinham sua acurácia analisada, tendo como padrão ouro o diagnóstico clínico.

Em outras palavras, na emergência, qual a chance de um paciente dispneico, de 50 anos, com um BNP >900 ter realmente insuficiência cardíaca? Ou ainda, quão bom é (acurácia) um BNP > 900 para o diagnóstico de IC em pacientes com 50 anos e dispneia?

E para dissecar essas questões, o autor definiu como principal desfecho de eficácia o "VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)" dos pontos de corte diagnósticos e o "VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)" do ponto de corte de exclusão e como desfechos secundários o VPN, a razão de verossimilhança (de probabilidade) positiva (RV+), sensibilidade e especificidade dos valores diagnósticos e a razão de verossimilhança negativa (RV-), sensibilidade e especificidade do valor de exclusão.

A amostra final incluiu 1184 pacientes, dentre os quais, 19% (277) foram diagnosticados com Insuficiência Cardíaca Aguda, uma prevalência (probabilidade pré-teste) abaixo da que inicialmente foi estimada pelos autores: 50%. E nessa população, o VPP dos pontos de corte específico para idade de 450, 900 e 1800 identificados foram de 53,6%, 58,4% e 62%; sensibilidade de 85,7%, 79,3% e 75,5%; especificidade de 93,9%, 84% e 75%; RV+ de 14; 4,9 e 3 e RV- de 0,15, 0,25 e 0,32. Já o ponto de corte para exclusão apresentou sensibilidade de 93,9, especificidade de 86,7, RV+ 3,3 e RV- 0,09. Na curva ROC, a área sobre a curva do teste foi de 0,91.

Para efeito de comparação didática, neste mês de copa do mundo, se esta fosse a narração de um jogo da seleção brasileira, esse "lance" seria considerado polêmico e Galvão Bueno não titubearia: "Pode isso, Arnaldo?", que responderia "Não pode, Galvão, a regra é clara...valor preditivo é uma propriedade intrínseca do doente e não do teste diagnóstico, portanto não deve ser usado como método de avaliação de teste diagnóstico, ele varia com a prevalência da doença na população, diferente da sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança, que são propriedades do teste em qualquer população que sejam aplicados. Errou o bandeirinha, em não marcar impedimento!"

Além disso, devem pairar em nossa mente outros fatos que podem comprometer ainda mais a metodologia deste trabalho: a população final foi pequena, dentre os dispneicos, apenas 277 tinham insuficiência cardíaca; os critérios para diagnóstico da síndrome de insuficiência cardíaca são importantes demais no contexto do trabalho e não foram sequer citados.

Outro ponto a ser lucubrado é o erro na estimativa da prevalência de IC na amostra: esperava-se 50%, mas, encontrou-se apenas 19%, o que afeta o já equivocado desfecho de eficácia que é o VPP, posto que este depende da prevalência, afinal, o teste pode ter a melhor acurácia possível, mas se não houver doentes (pouca prevalência), ele não vai ter o que identificar (resulta em baixo VPP).

Por conseguinte, quanto ao trabalho, concluímos que teve uma motivação relevante, mas se perdeu em sua própria desorganização, porque todos os parâmetros para análise de acurácia foram obtidos, estão no trabalho, mas não foram devidamente valorizados, em detrimento do valor preditivo positivo, que NÃO É uma medida de acurácia, havendo, portanto uma violação do método científico.

E quanto ao BNP, inferimos ser um bom teste em pacientes com menos de 50 anos, perdendo acurácia e sendo no máximo moderado em pacientes com mais de 75 anos. Fim de jogo.

João Kleber Menezes

A Kind of Magic! O estudo SECURE-PCI


 O estudo SECURE-PCI foi um ensaio clínico publicado no JAMA em 11 de março de 2018. Foi um estudo brasileiro, coordenado pelo Research Institute Heart Hospital e Brazilian Clinical Research Institute.

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado, multicêntrico (53 centros brasileiros), duplo cego, cujo objetivo principal foi avaliar o efeito de doses de ataque de atorvastatina em Evento Cardiovascular Adverso Maior (MACE), composto por: mortalidade por todas as causas, IAM, AVC e revascularização coronária não-planejada ao longo de 30 dias, em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e manejo invasivo planejado para até 07 dias do evento. Os desfechos secundários eram a ocorrência dos mesmos MACE's em 6 meses e 1 ano.

Para isso, os pacientes admitidos nos departamentos de emergência com SCA e intervenção coronariana percuntânea (ICP) planejada foram randomizados para receber 80 mg de Atorvastatina (n=2087) ou Placebo (n=2104), antes e depois do procedimento e em seguida, todos receberam Atorvastatina 40mg por 30 dias e foram reavaliados ao final desse período quanto à presença ou não de MACE. Novas avaliações foram feitas em 06 meses e 01 ano.

Feito isso, os pesquisadores constataram uma menor incidência de MACE no grupo da atorvastatina (6,2% x 7,1%), porém sem significância estatística, P = 0,27, concluindo, corretamente, que dose de ataque de atorvastatina “peri-ICP” NÃO reduz a taxa de Evento Cardiovascular Adverso Maior em 30 dias.

É um estudo de elevada qualidade metodológica. Notável por exemplo, o poder da amostra, estimado e alcançado de 90% para detectar reduções de risco de até 25%; também a análise principal do tratamento baseada no princípio da intenção de tratar, que torna o resultado mais fidedigno à vida real, em que temos cross-over entre pacientes com programação inicial para receberem ou não tratamentos.

Entretanto, não é um estudo de elevada qualidade científica, afinal, não há plausibilidade biológica em esperar que duas doses a mais de estatina (antes e após a ICP), ante 30 dias de tratamento, tenha influência capaz de reduzir desfechos clínicos.

Portanto, concluiu algo que já imaginávamos ser a verdade antes da realização do trabalho e por isso, em termos de produção de conhecimento científico, agrega pouco, a não ser para aqueles que acreditavam no poder dessas doses de ataque de estatina como um tipo de magia, já que esse pensamento não se sustenta em plausibilidade biológica.

Merece elogio em ter reconhecido e publicado o resultado negativo, ao invés de se submeter à diversas violações do método científico para publicar um desfecho positivo, muitas vezes questionável, porém, de maior notoriedade na comunidade científica e maior publicidade e interesse da indústria farmacêutica, porém, desnecessariamente, valoriza demais o resultado positivo encontrado na análise de subgrupo de pacientes com IAM-CSST durante sua discussão: numa mesma coluna de texto ele “lembra” três vezes desse achado, que pode sugerir um benefício nesse subgrupo de pacientes.

Devemos lembrar que análises de subgrupos são resultados exploratórios, que devem ser confirmados em outros estudos desenhados para tal fim. Estão muito sujeitos ao acaso, pois, como o estudo não foi projetado para identificar tais achados, o método científico que visa também eliminar vieses, não foi aplicado a ele.
Em suma, este estudo confirma o que já imaginávamos: não há indicação para usarmos doses de ataque de estatina peri-ICP em pacientes com SCA no intuito de prevenir desfechos clínicos, a não ser que acreditemos em mágica.

João Kleber Menezes