segunda-feira, 22 de abril de 2019

COACT – Não deixe a ansiedade te dominar!



A causa mais frequente de parada cardíaca é a cardiopatia isquêmica, e doença arterial coronariana foi relatada em até 70% dos pacientes que foram ressuscitados e são encaminhados para angiografia coronariana imediata. Se o infarto do miocárdio é a causa da parada, a intervenção coronária percutânea imediata (ICP) pode salvar o miocárdio, melhorar a função circulatória e prevenir a recorrência de arritmias que ameaçam a vida, correto? Veremos a seguir. 
Em pacientes com parada cardíaca que não apresentam supradesnivelamento do segmento ST ao ECG, o papel da angiografia coronária imediata ainda é motivo de debate. Faltavam dados de estudos randomizados e estudos observacionais mostraram resultados conflitantes em relação ao efeito da angiografia coronariana imediata e da ICP nos desfechos desse grupo de pacientes.
            Ufa! Agora estamos embasados. Em março de 2019 a NEJM publicou o Trial Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation  (COACT), o primeiro estudo randomizado e multicêntrico envolvendo pacientes que foram ressuscitados com sucesso após parada cardíaca fora do hospital e sem sinais de IAMCSST ou uma causa não coronariana da parada. Foi elaborado para testar a hipótese de que, em pacientes que são ressuscitados com sucesso após parada cardíaca na ausência de IAMCSST, uma estratégia de angiografia coronária imediata (e ICP se necessário) seria melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global.
            O estudo randomizou um total de 552 pacientes de 19 centros na Holanda. Foram incluídos casos de parada cardíaca fora do hospital com um ritmo inicial chocável, inconsciência após o retorno à circulação espontânea e ausência de elevação do segmento ST. Excluíram pacientes com evidência de IAMCSST no ECG, choque cardiogênico, óbvia causa não coronariana da parada cardíaca e disfunção renal grave. O desfecho primário foi duro, avaliaram a sobrevivência em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram sobrevida aos 90 dias com bom desempenho cerebral ou incapacidade leve ou moderada, lesão miocárdica, duração do suporte de catecolaminas, marcadores de choque, recorrência de taquicardia ventricular, tempo de ventilação mecânica, sangramento maior, ocorrência de quadros agudos, lesão renal, necessidade de terapia de substituição renal, tempo para atingir a temperatura alvo e estado neurológico na alta da unidade de terapia intensiva.
            Os pacientes foram então alocados em dois grupos. No grupo de angiografia imediata (n=273), esta foi realizada o mais cedo possível e foi iniciada dentro de 2 horas após a randomização. No grupo de angiografia tardia (n=265), foi realizada após a recuperação neurológica, em geral, após a alta da UTI. Os resultados mostraram que aos 90 dias, 176 de 273 pacientes (64,5%) no grupo de angiografia imediata e 178 de 265 pacientes (67,2%) no grupo de angiografia tardia estavam vivos, dando um P = 0,51, não significativo. Nenhuma diferença significativa entre os grupos foi encontrada nos demais desfechos secundários.
            O estudo mostra claramente que a angiografia imediata não foi melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global em 90 dias. Os resultados não estão de acordo com os estudos observacionais anteriores, que mostraram um benefício de sobrevida com angiografia coronariana imediata. Essa diferença pode estar relacionada à natureza observacional dos estudos anteriores (ou seja, viés de seleção que favoreceu o tratamento de pacientes que tinham um prognóstico melhor presumido com uma estratégia de angiografia imediata). 
            Agora falando-se de primeiro mundo, foi espetacular a porcentagem de pacientes que sobreviveram após PCR e IAMSSST, em torno de 65% nos dois grupos. 
            A mensagem passada é que sejamos parcimoniosos na indicação do CATE nesse perfil de pacientes estudado, chega de angiografias precoces ou desnecessárias. Não deixe a ansiedade te dominar!



terça-feira, 12 de fevereiro de 2019

Existe Vantagem de Extração de Veia Safena Via Endoscópica em Cirurgia de Revascularização Cardíaca?

Imagem relacionada

Em 2019 foi publicado no NEJM a análise do trabalho “Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass” que comparou duas técnicas de extração de Veia Safena (VS) em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM).

Para a realidade brasileira, habitualmente o enxerto de VS é obtida através da técnica aberta, na qual são feitas diversas incisões na perna. É uma técnica consolidada e tida como referência.

Uma outra opção para extração de VS que surgiu há cerca de 2 décadas é a extração via endoscópica, na qual é feita apenas uma incisão na perna, injetado ar nos tecidos profundos e então com ajuda de um endoscópio, feito a extração da VS com ligadura térmica dos seus ramos. Dentre as complicações desta técnica “nova” estão a possibilidade de lesão térmica do enxerto de VS, altos custo (variando entre 7 a 18 mil reais) e necessidade de expertise e treinamento adicional. A vantagem proposta na utilização desta técnica endoscópica, recai na menor incidência de complicações locais (infecção, dor e sangramento) do sitio de extração.

A grande pergunta que fica em relação à utilização de novas estratégias terapêuticas como está é: existe algum ensaio clinico bem desenhado e executado que comprove superioridade da nova técnica? Até então, não existia. E o problema está aí.

Segundo este artigo, a maioria das CRM nos EUA são realizados com esta técnica endoscópica sem qualquer grande estudo que embase essa decisão. E, um ponto  de fundamental importância, não há trabalhos de seguimento longo o suficiente que comprovem boa patência dos enxertos de VS. Como na técnica endoscópica há possibilidade de lesão térmica do enxerto é possível que a patência dos enxertos extraídos seja menor podendo levar a uma maior incidência de eventos cardíacos maiores (morte cardiovascular, infarto não fatal e necessidade de nova revascularização - MACE). Dessa forma, temos mais um exemplo de terapia instituída na prática, sem evidência forte o suficiente que justificasse.

O que este trabalho se propôs foi exatamente isso. Foram randomizados 1150 pacientes para técnica de extração aberta tradicional ou endoscópica e analisados a incidência de MACE como desfeço primário. A conclusão, com mediana de seguimento de 2,7 anos, foi que não há diferença entre os grupos. A incidência de MACE no grupo endoscópico foi de 13.9% vs 15.5% no grupo de extração aberta (hazard ratio, 1.12; 95% IC, 0.83 - 1.51; P=0.47).
Em análise secundária, foi visto menor incidência de infecção do sitio de extração da técnica endoscópica (1.4%) em relação à técnica aberta (3.1%) com risco relativo de 2.26 (95% IC 0.99 - 5.15).
         Dessa forma, pelo custo muito superior, minha opinião é que a implementação dessa nova técnica endoscópica esbarra no quesito custo efetividade, não devendo passar a ser a técnica de escolha.


domingo, 14 de outubro de 2018

O poder das bolhas


         Em meio ao fenômeno mundial das Fakes News, eis que surge um interessante artigo na conceituada revista Plos One, escrito por um grupo de pesquisadores brasileiros sobre o tema mais badalado do ano: Ozonioterapia.

         Em maio deste ano, esta prática foi incluida juntamente com mais nove outros tratamentos ao rol de modalidades terapêuticas disponibilizadas pelo SUS, sendo nomeados como práticas integrativas e complementares. No entanto, faltavam evidências robustas provando que o uso do ozônio traria reais benefícios. Neste contexto, o trial "Comparison between intra-articular ozone and placebo in the treatment of knee osteoarthritis: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study" concluiu a eficácia do ozônio no que concerne alívio da dor, melhora funcional e qualidade de vida em pacientes com osteoartrite do joelho.

        A ideia foi até boa, mas infelizmente, logo no inicio da metodologia percebemos que o mesmo, não conseguiu desenvolver de forma consistente a rigorosidade metodológica necessária para confirmar seus achados. Foi um estudo cego, mas nem tanto, já que facilmente, pelo odor do gás, o pesquisador conseguia descobrir qual elemento estava aplicando no seu paciente: ozônio ou placebo; O poder estatístico para os seus 02 desfechos primários era de meros 80%; Tamanho amostral pequeno de apenas 96 doentes, com relação de 1,75 pacientes no grupo experimental para cada paciente do grupo placebo, com mais da metade da amostra no grupo do tratamento, ocorrendo perda da eficiência estatística. A maioria das falhas parecem anedóticas, mas foram genuínas e os erros foram primários.

        Depois de apenas 8 semanas de tratamento, ozônio foi dito como mais efetivo que o placebo no quesito redução de dor e melhora funcional e de qualidade de vida, utilizando as seguintes escalas: Escala Visual Analógica, na escala de dor Geriátrica Índice de Lequerne, WOMAC, teste TUG e SF-36 Health Survey Instrument. No entanto, a despeito disso, podemos relatar como mais uma falha a não padronização do tratamento medicamentoso entre os indivíduos, não podendo, portanto referir que a melhora relata foi realmente do uso do ozônio.

        Diante de tantas falhas na parte principal do trabalho, os resultados não podem ser encarados como positivos para o uso do ozônio aliviando dor e melhorando funcionalidade. Difícil acreditar que estudos bem feitos, no futuro, possam mostrar efeitos benéficos da ozonioterapia, já que do ponto de vista de plausibilidade, a relação deste gás com melhora clínica parece bem distante, não passando do mesmo efeito encontrado em banheiras de hidromassagem para alívio do estresse.

segunda-feira, 17 de setembro de 2018

AAS para prevenção primária cardiovascular: 'mocinho' ou bandido?




Há muito que se sabe que a aspirina é um “santo remédio”... Uma medicação barata, de fácil acesso e que desde 1800 e bolinha sabia-se servir para febre, dor e inflamação e que, apesar da propaganda reiterar que “não afetava o coração”, só quase 100 anos depois, descobriu-se seu benefício na Cardiologia.  
Baseados nessa descoberta da década de 80, muitos estudos já comprovaram a eficácia da droga na prevenção secundária de eventos cardiovasculares e muitos outros têm tentado extrapolar seu benefício para prevenção primária de tais fenômenos.
Partindo do pressuposto de que pacientes portadores de DM (tipo 1 e 2) possuem um risco de eventos cardiovasculares de 2-3 vezes maior do que a população em geral, alguns trials já fizeram o esforço para demonstrar uma relação benéfica do uso do AAS para prevenção de fenômenos nessa população e na geral, destacando-se o ATT (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) que, em 2009, demonstrou uma redução de 12% na ocorrência de eventos graves a custa de um aumento de 50% na taxa de sangramento maior, já sugerindo uma proteção primária controversa (mesmo na população geral). Em paralelo a essa questão, existe, ainda, uma especulação quanto ao papel da aspirina na prevenção de neoplasias, especialmente às do TGI, com ênfase para uma possível redução na incidência do câncer colorretal.
Neste cenário, o trial ASCEND Study Collaborative Group publicado em Agosto/2018, foi um estudo multicêntrico (que envolveu registros regionais de todo o Reino Unido), randomizado e teve por objetivo testar a eficácia e segurança do uso da Aspirina Vs placebo na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e sem doença coronariana clínica evidente. Apresentou uma fase inicial de ‘run in’ para, então, randomizar a população (>10.000 pacientes) nos braços do estudo AAS e Placebo para análise subsequente com intenção de tratar. Como desfecho primário, definiu-se pela primeira ocorrência de qualquer “evento vascular grave”: IAM não fatal ou AVC não fatal (excluindo hemorragia intracraniana confirmada) ou morte vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada (ou seja, excluindo HSA, hemorragia intracerebral e outras lesões intracranianas não traumáticas hemorrágicas); como desfecho de eficácia secundário, estabeleceu-se a ocorrência de qualquer câncer do TGI (após 3 anos de seguimento). O desfecho de segurança foi o composto de HIC confirmada, sangramento com risco de visão, sangramento gastrointestinal ou sangramento que resultou em hospitalização, transfusão ou morte.
Após um acompanhamento médio de 7,4 anos, o desfecho cardiovascular composto primário ocorreu em 658 pacientes no grupo aspirina versus 743 no grupo placebo (razão de taxa: 0,88, valor de p: 0,01); já o desfecho primário de segurança (sangramento) ocorreu em 314 pacientes no grupo da aspirina, em comparação com 245 no grupo controle (RRR=1,29); ou seja, apesar de uma redução de 12% na taxa de eventos, houve um aumento de 29% da taxa de sangramentos maiores nessa população, de modo a subestimar o desfecho de segurança em relação a magnitude do benefício. Quanto aos efeitos sobre o câncer, não houve diferença entre os grupos no risco de neoplasia do TGI, nem houve uma sugestão de um efeito emergente com maior tempo de seguimento.
Porém, ainda na fase descrita de recrutamento, mas já após a randomização, desfecho primário original do estudo foi modificado para inclusão de AIT na definição de evento vascular grave sob o argumento de aumentar o poder estatístico do trial com o aumento amostral (>15mil pacientes). Porém, considerando que a redução de eventos cardiovasculares no grupo aspirina foi motivada, em grande parte, pela redução do AIT, o estudo perde poder para afirmar a assertiva da conclusão de que os benefícios absolutos foram amplamente contrabalanceados pelo risco de sangramento, já que, ao acrescentar o desfecho ao desenho original (com  estudo em andamento) deixa o autor mais suscetível ao erro (tipo I). 
Desse modo, ter algum benefício descrito não implica no emprego sistemático de alguma terapia; ela precisa ser, também, segura para justificar seu uso, pois todo 'mocinho' tem potencial para ser vilão.

domingo, 19 de agosto de 2018

Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...


    Em 1979, foi realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil e quase 40 décadas depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável, no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, não cegos mostram significante melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida motivadas pela Angioplastia.
    No entanto, as respostas sintomáticas são subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.
    O trial ORBITA foi concebido para avaliar o efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da colocação do stent.
    O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a 85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50% em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES, oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida < que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar obstruções anatomicamente importantes.
    O endpoint primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de um único agente antianginoso.
    O resultado, então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de exercício entre os 2 grupos: 16,6 segundos (IC: 8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1 mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade segmentar (p = 0,001).
   Concluo, então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente. 

quarta-feira, 8 de agosto de 2018




A eficácia da ECMO em pacientes com SARA grave: aquela esperança dos 45” do 2º tempo

O trial EOLIA ( ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS) recentemente publicado no NEJM traz resultados que nos coloca, talvez, na “estaca zero” quando o assunto é SARA grave.
A SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), mesmo com estratégias ventilatórias protetoras, é associada a altas taxas de mortalidade e, a despeito dos grandes avanços na tecnologia dos circuitos da ECMO, o início precoce  desta terapêutica de substituição parece ainda ter seus benefícios não muito bem estabelecidos. Desde a pandemia de H1N1 em 2009 que estudos vêm sendo realizados na tentativa de evidenciar a superioridade em relação aos protocolos de baixo volume e baixa pressão; porém, ainda que com alguns resultados promissores, nada pôde ser concluído de modo a beneficiar a ECMO em virtude de questões metodológicas que comprometeram os resultados.
Já a ECMO nada mais é do que uma membrana extracorpórea de oxigenação usada como medida de suporte pulmonar e/ou cardíaco em doenças graves cardiopulmonares, que não trata a causa de base, mas que, teoricamente, fornece tempo para recuperação ou substituição do órgão acometido.
Neste trial multicêntrico, randomizado, patrocinado em grande parte pelo Ministério da Saúde da França, pacientes com SARA grave, com critérios pré-estabelecidos ao estudo bem definidos, foram elegíveis para tratamento com ECMO imediata vs tratamento convencional continuado, com possibilidade de cruzamento do grupo controle para o grupo ECMO naqueles que apresentassem hipoxemia refratária e cuja análise do desfecho principal foi mortalidade em 60 dias. Dentre os pacientes do grupo controle, todos receberam a mesma estratégia ventilatória e de terapia adjuvante, tal qual os pacientes do grupo ECMO, que receberam as mesmas estratégias de medidas ventilatórias protetoras, de modo que os autores tentaram manter populações homogêneas, a fim de que fosse minimizado o viés de performance. Para análise estatística de resultados, foi utilizada uma metodologia de desenho triangular com regras de parada (definidas antes do início do estudo); ou seja, foi calculado o tamanho amostral necessário a fim de que o poder do estudo alcançasse 80% e, em caso de uma das regras de parada do estudo serem atingidas (evidência de dano; evidência de superioridade da ECMO; ausência prevista de diferença significativa), o mesmo poderia ser interrompido de maneira precoce sob a prerrogativa estatística de que o objetivo do estudo não seria alcançado.
E assim aconteceu: o estudo foi interrompido antes de alcançar o tamanho amostral pré-definido (249/331 pacientes) por ter atingido uma das regras de parada: futilidade (ou a ausência de diferença significativa). Isso quer dizer que a aplicação precoce da ECMO não foi associada a menor mortalidade aos 60 dias (desfecho principal) de acordo com a análise feita; análise esta que incluiu os pacientes que necessitaram mudar do grupo controle para grupo ECMO, fazendo-nos duvidar da análise de resultado final, uma vez que existe a tendência do benefício para o grupo ECMO (Será que essa taxa de cruzamento não “diluiu” o benefício potencial da ECMO?). Se pararmos para pensar, também, que a amostra foi pequena, será que essa regra de parada não está sujeita a erro? Será que, diante da interrupção, pode-se inferir que o estudo foi, de fato, negativo para detectar a diferença pré-estabelecida? Analisando as tabelas, houve, ainda, uma diferença absoluta entre os grupos, porém sem significância estatística; logo, será que a futilidade não foi precoce? E, até que ponto posso considerar que o “p” de 0,09 não seria significativo estatisticamente se o estudo tivesse continuado? São perguntas que, neste momento, não temos resposta, mas, que valem a reflexão. Talvez, se esperássemos aqueles últimos segundos do 2º tempo, o gol tivesse “saído”....

terça-feira, 31 de julho de 2018

Dois Anos de Fama Não Bastam


Há muito tempo se discute o manejo dos pacientes com DAC estável, bem como a comparação entre a intervenção percutânea e o tratamento clínico otimizado. Entre estes estudos temos o Courage, Bari-2D  e STICH. Em todos estes,  não houve mudança da mortalidade no grupo intervenção comparado ao grupo tratamento clínico. 
O estudo FAME-2, trouxe o FFR como uma análise mais criteriosa para tratamento das lesões comprovadas hemodinamicamente significativas, ou seja, com FFR < ou = a 8.  Foi um estudo randomizado e multicêntrico, onde pacientes com DAC estável foram inscritos em 28 locais na Europa e na América do Norte. O objetivo era comparar a terapia medicamentosa associada a ICP guiada por FFR com terapia medicamentosa isolada em pacientes com DAC estável. Medidas de FFR foram feitas para todas as lesões angiograficamente significativas. Cada paciente com pelo menos uma estenose hemodinamicamente significativa (FFR ≤0,80) foi aleatoriamente atribuído em uma proporção de 1: 1 para receber o ICP guiado por FFR e terapia medicamentosa (grupo PCI) ou terapia medicamentosa isolada (grupo de terapia médica).

Desfecho primário foi um composto de morte de qualquer causa, infarto do miocárdio ou revascularização urgente. Revascularização urgente foi definida como qualquer admissão hospitalar não planejada que levaram à revascularização durante a mesma hospitalização. O que vem a partir daqui se torna até previsível. Apos incluir 1.219 pacientes, o FAME-2 foi interrompido pois mostou um claro benefício no grupo ICP,  as custas de hospitalização e menor necessidade de revascularização. Citando uma passagem do blog sobre Medicina Baseada em Evidencias de dr. Luiz Cláudio sobre este assunto: “ a necessidade de revascularização urgente, conotou  um tipo de desfecho aparentemente mais importante do que simplesmente revascularização. Ou seja, sugerindo que seria um desfecho instável. No entanto, não faz tanto sentido que um desfecho que caracteriza instabilidade seja reduzido, se infarto não apresentou redução. Uma verdadeira necessidade de revascularização urgente significa o extremo de gravidade de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Qual a lógica do tratamento prevenir este desfecho, se não previne infartos em geral? “. Sem falar que isto tudo leva a um viés de aferição. Sendo o estudo aberto, o médico saberia qual paciente estaria internando, e ao saber que seu paciente estaria randomizado para a não intervenção coronariana, o médico estaria mais propício a indicar revascularização para qualquer sintoma. 

Bom, este estudo foi interrompido com 2 anos. O motivo indicado pelo patrocinador era que os resultados não eram susceptíveis de mudar substancialmente com maior tempo de seguimento do paciente. O comitê de direção acadêmico subseqüentemente convidou todos os 28 centros para participar de um acompanhamento adicional de 5 anos e 19 centros participaram. Daqui surge o FAME-2 5 anos. Publicado em Maio de 2018 na New England, que mostra justamente o seguimento destes pacientes ao longo de 5 anos.

Nos 19 centros que participaram dos 5 anos acompanhamento, a mediana do tempo de seguimento foi de 60,5 meses  [IQR], 59,8 a 61,7 no grupo ICP;  60,5 meses (IQR, 59,8 a 61,7), com informação de acompanhamento disponível através de 5 anos para 93,9% no grupo da ICP e 93,1% no grupo de terapia medicamentosa.  A diferença nas taxas de eventos do desfecho primário entre o grupo de ICP e o grupo de terapia médica foi impulsionado por uma menor taxa de revascularizações urgentes no grupo ICP (P <0,001), taxa do composto de infarto do miocárdio ou morte por qualquer causa tendeu a ser menor no PCI grupo do que no grupo de terapia medicamentosa. O que também nos faz levantar questionamentos, visto que não foi especificado o tipo de infarto e até grosseiramente nos apontou este benefício só após 2 anos. Ou seja, ICP  diminuiria taxa de IAM. Porém, só após passado os 2 anos???? 

Por fim, este estudo me faz parecer um pouco forçada a busca por evidências para angioplastias descnecessárias e que na presença de evidências (que a intervenção nestes pacientes estudados não reduz mortalidade e nem infarto), o médico muitas vezes toma a direção contrária.