domingo, 20 de maio de 2018

Lugar de Hipertenso é na Barbearia!

       O artigo do qual falaremos esta semana, foi publicado no New England Journal e intitulado: “A cluster- randomized Trial of Blood Pressure reduction in Black Barbershops”. Trata-se de um ensaio randomizado em cluster que traz a possibilidade de um novo ambiente da comunidade onde também pode-se fazer saúde.
         Sabe-se que a Hipertensão Arterial não controlada é o maior problema entre homens negros não-hispânicos nos EUA, que são sub representados em ensaios de intervenção farmacêutica. Os homens Negros têm a mais alta taxa de morte relacionada a HAS entre qualquer raça, etnia ou gênero nos EUA e tem menos interação com médicos do que mulheres negras e menores taxas de tratamento de HAS, necessitando de alcance na Comunidade.
          A ampliação do cuidado a saúde nas barbearias é bem estabelecida, em vários estados do EUA, mas ainda não tinha sido testado se melhora o manejo da HAS, em homens negros. Embora mais de 40 estudos randomizados tenham fornecido evidências de que o controle da HAS pode ser melhorado pelas ações dos farmacêuticos, os locais tradicionais de atendimento usados ​​nesses testes incluíam poucos homens negros. A meta de PA <= 130/80 mm Hg deste estudo está em consonância com as novas diretrizes americanas de PA de 2017, que são mais rigorosas do que as diretrizes anteriores, influenciadas pelo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). A proposta de intervenção deste trial oferece um modelo baseado em evidências para a implementação dessas novas metas para HAS.
         A hipótese principal era que a redução na PAS após 6 meses seria maior entre os participantes em barbearias com a intervenção liderada por farmacêuticos. Assim, objetivava-se desenvolver um programa de controle da pressão sanguínea potente - e conveniente - para homens negros, no qual vinculava-se a promoção da saúde por barbeiros ao tratamento medicamentoso por farmacêuticos com avaliação da eficácia resultante. Era um estudo comparativo, em coorte, com randomizações em cluster, feitas de forma não cega. As barbearias foram randomizadas em grupos: em algumas, os barbeiros promoviam o acompanhamento com farmacêuticos treinados em especialidade (grupo de intervenção), enquanto em outras lojas, os barbeiros eram treinados para incentivar a modificação do estilo de vida e consultas médicas (grupo de controle). Os participantes eram clientes regulares  (≥1 corte de cabelo a cada 6 semanas por ≥6 meses) que fossem homens negros não hispânicos, de 35 a 79 anos de idade e com PAS >= 140 mmHg. Os barbeiros da intervenção foram treinados para incentivar o acompanhamento farmacêutico e medir a PA. Os farmacêuticos prescreveram um regime de AHOS, mediram a PA, incentivaram MEV e monitoraram os eletrólitos.
        O desfecho primário pré-especificado foi a mudança da Pressão Arterial Sistólica entre os grupos e claramente a redução de PAS foi maior no grupo de intervenção. No início a PAS era 152.8±10.3 no grupo intervenção e 154.6±12.0 no grupo controle. Em 6 meses era de 125.8±11.0 na Intervenção e 145.4±15.2 no grupo controle, com um P estatisticamente significante. Um ponto importante a ser ressaltado é que neste estudo, o impacto tende a ser muito grande, pois compara dar o remédio x não dar o remédio. O farmacêutico permanece presente nas barbearias, entregando os medicamentos para cada cliente, o que faz o ato de prescrever o medicamento ser mais sólido, alcançando de fato seu objetivo de uso racional da medicação. No grupo tratado pelo médico, infelizmente, não podemos dizer o mesmo já que do consultório ficaria difícil criar ações tão efetivas.  
      Existem vieses e limitações neste estudo: 1. Não ser cego, confundidores podem ter superestimado do tamanho do efeito da intervenção; 2. Farmacêuticos objetivaram PA < 130x80 mmHg no grupo de intervenção, mas no grupo controle a PA foi < 140x80 mmHg; 3. Hipertensão mascarada muito comum nos indivíduos negros; 4. N maior no grupo controle, o que aumenta a quantidade de indivíduos relutantes em usar os anti-hipertensivos. 5. Foi uma trabalho bem desenhado, mas existiam estímulos diferentes para adesão entre os grupos, inclusive com estimulação financeira no grupo de intervenção.  
          Este estudo foi válido, ampliando uma tendência de desospitalização e simplificação do cuidado a saúde. Vale a pena ressaltar que talvez a magnitude não fosse tão grande se a comparação fosse feita com um grupo controle de pacientes que verdadeiramente estivesse garantido o acompanhamento médico regular. Concluindo, entendo que devemos repensar a forma de se fazer medicina, já que a melhor forma de promover saúde é tornando-a de fácil acesso, universal e efetiva.


domingo, 25 de março de 2018

Digoxina e Mortalidade em Pacientes com Fibrilação Atrial


A digoxina é uma droga bem estabelecida na medicina: usada em cerca de 30% de pacientes com FA no mundo e cuja janela terapêutica é estreita e seus níveis séricos influenciáveis por interações medicamentosas e comorbidades. A ausência de trials que estimem a eficácia a longo prazo/segurança em pacientes com FA ainda gera resultados controversos. Diante deste cenário, o autor quis fazer uma análise ‘post-hoc’ de subgrupos de digoxina do ensaio ARISTOTLE (Que comparou Apixaban vs Warfarina para prevenção de AVC ou embolia sistêmica em pacientes com FA e pelo menos 1 fator de risco adicional para AVC).

Foi um estudo publicado em Março/2018 pelo Jornal do ACC e cuja idéia do trabalho foi a de aproveitar o banco de dados de um estudo anterior (ARISTOTELE), já que não há, até hoje, um racional muito grande que suporte que digoxina aumenta a mortalidade especificamente em pacientes com FA. E daí começa a primeira crítica ao trabalho: uma menor confiabilidade do estudo, uma vez que a probabilidade pré-teste da hipótese é menor já que “não houve uma ideia”; não era uma hipótese que a comunidade científica vinha observando acontecer e estava ‘curiosa em testar’ (situação esta em que a probabilidade pré-teste seria maior e a confiabilidade do estudo também).   
Seguindo esse raciocínio, em sendo um estudo observacional, retirado de um ensaio clínico randomizado, esteve sujeito a muitos confundidores, ainda que tais possíveis vieses tenham sido reconhecidos pelo próprio autor e tenham sido objeto de aplicação de análises estatísticas na tentativa de minimizar tais possíveis confundidores.
O objetivo inicial do estudo foi avaliar se o uso de digoxina foi associado independentemente ao aumento de mortalidade por todas as causas. Dois resultados foram alcançados:  em pacientes que já usavam a droga e nos que passaram a usar durante o seguimento. Naqueles que já faziam uso da Digoxina, com ou sem IC relatada, não houve aumento de mortalidade; nos que iniciaram a medicação durante o estudo, houve aumento de mortalidade. Porém, o autor valoriza apenas o resultado positivo em sua conclusão e surge a pergunta: “Por quê”? Talvez não tenha sido encontrada uma diferença de mortalidade do “início” x “não início” e, então, outra análise tenha sido questionada para justificar essa diferença, encontrando a observação do nível sérico da Digoxina (análise esta que utilizou os mesmos pontos de corte do estudo DIG: concentração sérica >= 1,2 como associada a uma mortalidade mais alta).
E mais um crítica surge nesse contexto: a análise das curvas “início” x “não início” da Digoxina que mostra essa diferença de mortalidade não tem significância estatística, porém, quando uma subanálise ajustada por cada dose de droga é feita, a diferença é encontrada.
Outro ponto a ser citado é que, na análise dos resultados no grupo de uso prévio da Digoxina observa-se que não houve aumento da mortalidade com ou sem IC; porém o autor destaca a quantidade final numericamente maior desse grupo, ainda que não tenha havido significância estatística, induzindo o leitor a pensar que houve, sim, aumento da mortalidade associada a droga neste grupo investigado.
Diante de tais observações, tem-se que o resultado do estudo foi negativo (“Avaliar se o uso de digoxina foi associado independentemente ao aumento de mortalidade por todas as causas”), mas o autor publicou o resultado positivo encontrado em subanálises outras fora do objetivo inicial do estudo.

Qual o valor preditivo positivo da digoxina aumentando mortalidade na FA? Não sabemos. Nunca se avaliou a FA isoladamente, de modo que sempre existirão confundidores nas análises realizadas neste subgrupo de estudo (Via de regra, os pacientes são mais graves, muitas vezes com terapia otimizada, sem muitas outras opções terapêuticas a serem tomadas).

sábado, 24 de março de 2018

RACE II X ORBIT AF: Controle de Frequência cardíaca na Fibrilação Atrial.




A Fibrilação atrial não é uma condição benigna. É a arritmia supraventricular mais freqüente, sua prevalência aumenta com a idade e, frequentemente, está associada a doenças estruturais cardíacas, trazendo complicações especialmente tromboembólicas, como o AVC, com grandes implicações na morbi-mortalidade da população, além de causar sintomas incapacitantes e comportar-se como fator de pior prognóstico para Insuficiência cardíaca.
                Alguns estudos antigos estabeleceram que as taxas de complicações e morte foram semelhantes nos pacientes com FA recebendo terapia de controle de Frequência cardíaca e naqueles que recebem terapia de controle do ritmo. O controle de Fc, então, tornou-se linha de frente no manejo da FA, mas o nível ótimo de controle de Fc é desconhecido e não existiam evidências científicas que corroborrassem com essa estratégia terapêutica.
Diretrizes não baseadas em evidências, recomendam o uso de controle rigoroso de Fc para reduzir os sintomas, evitar a taquicardiomiopatia, melhorando, consequentemente, a qualidade de vida e a tolerância ao exercício, reduzindo a insuficiência cardíaca, e melhorando a sobrevida. No entanto, o controle rigoroso da taxa poderia causar efeitos adversos relacionados as drogas, incluindo bradicardia, síncope e necessidade de implantação do marcapasso.
                Nesse contexto, dois estudos da última década, foram publicados no New England, em 2010, o RACE II e posteriormente, o ORBIT AF, os quais trouxeram dados sobre controle de frequência cardíaca na FA permanente. O RACE II, estudo multicêntrico, prospectivo, aberto, randomizado, objetivava determinar se em pacientes com FA permanente o controle brando da Fc ( < 110 bpm) seria não inferior ao controle rigoroso ( < 80 bpm). Possuía como desfecho primário um composto de condições clínicas, algumas inclusive sem relação direta com o controle da Fc, não sendo sensíveis à intervenção. Já o orbit AF, foi um estudo observacional, que avaliou o controle da FC e os desfechos subsequentes entre pacientes com FA permanente, descrevendo os padrões de controle de FC na prática clínica dos EUA, a relação entre FC de repouso e sintomas relacionadas a FA e estimava a relação entre o controle da FC de repouso e resultados subsequentes, incluindo mortalidade por todas as causas.
O RACE II foi um estudo de não inferioridade e, portanto, com possibilidade de uma maior tolerância do resultado final. Nesse caso, o controle mais permissivo da Fc poderia até ser pior, em função do benefício de ter menos efeitos adversos. No grupo de controle estrito de Fc, após cada intervenção terapêutica, o paciente era submetido a um Holter de 24h, o que subestima a incidência de efeitos adversos.  Não pode-se esquecer do Viés de Desempenho já que os pacientes com controle restrito eram mais vistos pelo médico assistente e também melhor manejados com relação a outros efeitos colaterais, como sangramento, devido ao uso do Marevan (único disponível na época). O grupo restrito teve cerca de 600 visitas, enquanto o grupo leniente teve apenas 75 visitas. No estudo, pode-se ver que houve pouca diferença no controle de FC entre os dois grupos: leniente em torno de 78bpm -, ou seja, os dois grupos estavam na verdade estritos.
O grupo estrito teve mais eventos (43) do que o leniente (38), porém desses eventos, 15 foram sangramentos, ou seja, um desfecho que não tem relação com o controle de FC. Pelo desfecho primário combinado o estudo tentou aumentar o poder estatístico, mas como a amostra foi pequena o número de desfechos foi insuficiente.  No fim das contas, o RACE acabou sendo um estudo sem poder, tendo calculado 25% de desfechos, obteve apenas 13%.  Apresentou n amostral com pacientes de Fração de ejeção normal, o que talvez possibilite extrapolar as conclusões para pacientes com IC FEN, de baixo risco e apenas isto.
                Já o estudo ORBIT AF por ser observacional possui claramente um viés de seleção, já que as pessoas que têm a frequência cardíaca baixa são diferentes – comorbidades, raça e precisariam ser distribuídas aleatoriamente. E trata-se de ser exploratório, não devendo, portanto, mudar a conduta na prática clínica. Podemos perceber que entre os grupos deste trial, os que apresentam maior FC são 21% NYHA III/IV e por isso não temos como saber se a taxa de mortalidade foi pela maior FC, como o estudo quer mostrar, ou pela gravidade inerente à doença de base. Foram evidenciados também inúmeros fatores de confusão que influenciaram no desfecho final (gravidade, comorbidades).Tais fatores precisam entrar na análise multivariada independente do valor de P, para ajustar o peso dos confundidores, mas não se pode esquecer que não exclui todos, como ocorre na randomização. Esse artigo Pós RACE II é impreciso e mesmo com amostra grande não corrige erro sistemático, como viés de confusão, só corrige viés de amostragem. Ao contrário, amostras muito grandes, podem até exarcebar o viés de confusão - problema comum do Big Data.
               Diante de todo exposto, percebe-se que o RACE II, só aumentou um pouco a probabilidade do conceito de que o controle leniente é não inferior ao controle estrito, mas provavelmente não trouxe um impacto tão grande a ponto, inclusive de ser usado em guidelines, como ocorreu na II Diretriz Brasileira De Fibrilação atrial, de 2016. Talvez aventar realizar um controle menos estrito de Fc em pacientes menos complexos, individualizando o manejo para cada paciente e aguardando novos estudos que possam trazer fundamentos mais sólidos para nortear a prática médica.

domingo, 11 de março de 2018

Hipertensão e seu Manejo Resistente



O manejo da hipertensão resistente ainda é grande desafio na prática médica. Apesar de um arsenal medicamentoso importante, esta entidade continua crescente, o que é motivo de preocupação visto seu número de complicações e conseqüências. Daí a importância de persistir na identificação dos pacientes portadores, bem como enfatizar a importância de uma terapia medicamentosa aderente.
Este ano, foi publicado um artigo com o objetivo de comparar a espironolactona versus a clonidina como 4ª droga na terapêutica medicamentosa para hipertensão resistente. O estudo ReHot foi publicado pela Hypertension da American Heart Association e se trata de um estudo não cego,  onde foram randomizados 187 pacientes hipertensos em todas as regiões do Brasil, tendo como desfecho primário o controle efetivo da PA, determinado por PA ambulatorial (definida como uma PAS <140 mm Hg e uma PAD <90 mm Hg) e MAPA (definido como uma PA média de 24 horas <130/80 mm Hg) após o período de tratamento de 12 semanas com clonidina ou espironolactona. No desfecho secundário os autores incluíram o controle efetivo da PA por cada método de avaliação (PA ambulatorial / MAPA ) e redução absoluta da PA em cada braço do estudo. Os pacientes foram monitorados com visitas domiciliares e contagem de pílulas.
Como conclusão, o estudo traz que a clonidina não é superior à espironolactona em pacientes com hipertensão resistente, o que causa estranheza, uma vez que no objetivo os autores não foram claros quanto à hipótese e deram a entender que não se tratava de um estudo de superioridade (e sim de uma análise bicaudal, admitindo que qualquer uma poderia ser superior à outra). Nesta conclusão, dá-se a entender que a hipótese testada era a da superioridade da clonidina. A questão posológica, por outro lado, não é nenhuma novidade.
Apesar da boa e importante ideia, a sensação ao fim da leitura do artigo é de que pouco se pode aproveitá-lo na prática clínica. Continuamos com a incerteza com relação à melhor escolha da 4ª droga, cabendo-nos identificar este tipo de hipertensão, educar a população informando sobre a importância da adesão ao tratamento e, claro, manejar nossas opções terapêuticas de forma individualizada. Por fim, não temos evidência para preferir uma droga à outra, ou talvez, de acordo com a conclusão do estudo (que a principio nos parece se tratar de um estudo de superioridade bidirecional), temos a fraca evidência de que a clonidina é não superior à espironolactona como 4 ª droga para tratamento da hipertensão resistente.

segunda-feira, 5 de março de 2018








Devemos indicar ablação para pacientes isquêmicos portadores de CDI com taquicardia ventricular recorrente?

O tecido cicatricial que se forma em ventrículos como consequência de uma área infartada oferece risco substancial de ocorrência de arritmias ventriculares, pois fibrose é um dos substratos mais arritmogênicos que existe. São as chamadas taquicardias ventriculares scar related (associadas a cicatriz). Em pacientes que sofreram infarto, com baixa fração de ejeção, esse tipo de arritmia oferece risco substancial de morte. O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), entretanto, reduz significativamente esse risco.
Nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 100.000 implantes de CDI, sendo que cerca de 15% desses pacientes são tratados concomitantemente com drogas antiarrítmicas (DAA). Cerca de 38% recebem um choque apropriado nos primeiros 5 anos. A ocorrência de choques repetitivos, entretanto, prejudica a qualidade de vida e aumenta o risco de morte e de hospitalização. Em determinado ponto, é possível que o médico assistente escolha entre realizar escalonamento de drogas antiarrítmicas ou oferecer a ablação da taquicardia ventricular. Há dúvidas quanto ao melhor caminho a seguir, e foi isso que o trial VANISH se propôs a testar.
O VANISH, trial multicêntrico randomizado, não cego, selecionou 259 pacientes com miocardiopatia isquêmica, portadores de CDI, em uso de DAA das clases I ou III e com episódio de taquicardia ventricular nos últimos 6 meses (esse poderia ser definido de acordo com quatro critérios distintos). Eles foram randomizados para serem submetidos à ablação da taquicardia ventricular ou ao escalonamento das DAA (nesse grupo, todos os pacientes passaram a utilizar amiodarona em doses otimizadas ou amiodarona + mexiletina).
O desfecho primário foi definido como um combinado de morte em qualquer momento, tempestade elétrica (três ou mais episódios de taquicardia ventricular em 24h) ou choque apropriado do CDI após 30 dias do início do tratamento (para garantir impregnamento adequado pelas drogas).
Foi detectada uma redução discreta na incidência do desfecho primário nos pacientes submetidos à ablação, com HR 0,72 (IC 95% 0,53 – 0,98), P = 0,04. Tratou-se de uma diferença pouco significativa, com um intervalo de confiança do HR que chega próximo ao 1. Aparentemente, a maior parte da diferença se deveu à redução de tempestade elétrica. Notavelmente, não existiu diferença quando morte, tempestade elétrica ou choque apropriado foram testados de maneira individual. Na verdade, pouquíssimas das mortes registradas no estudo se deveram a arritmias. Como desfecho secundário, o VANISH aponta uma redução na incidência de taquicardia ventricular sustentada abaixo da zona de detecção do CDI no grupo ablação, HR 0,27 (IC 95% 0,09 – 0,84), P = 0,02.
Em uma análise de subgrupo, ele demonstra redução no desfecho primário ao selecionar somente pacientes que já estavam em uso prévio de amiodarona no momento da randomização, HR 0,55 (IC 95% 0,38 – 0,8), P = 0,001.
Importa observar: após cálculos, os pesquisadores consideraram que não seria necessário levar o estudo até o final. Assim o VANISH foi truncado com 1 ano a menos de follow-up. Sabemos que o truncamento não é adequado, a menos que a terapia testada provoque importante aumento de desfechos. Assim, interromper o estudo passa a ser uma questão ética. No fim das contas, o estudo não é convincente quanto à indicação da ablação nesses pacientes, ao contrário do que ele sugere em sua discussão. Na verdade, talvez ele tenda a nos orientar quanto a situações mais específicas em que a ablação possa ser bem empregada, como naqueles pacientes com tempestade elétrica refratária à otimização de drogas antiarrítmicas. O desfecho “morte”, talvez, nem devesse ter sido testado. Afinal, não era esperado que a terapia oferecesse redução de mortalidade. Assim sendo, não existe mudança de paradigma no tratamento desses pacientes, e a indicação do procedimento continua baseada em um julgamento caso a caso.

terça-feira, 13 de fevereiro de 2018

É seguro reduzir a duração da terapia de dupla antiagregação em pacientes idosos submetidos a ICP com stent farmacológico?







A população mundial está envelhecendo e a expectativa de vida aumentando. O envelhecimento parece estar atrelado ao aumento de fatores de risco para doença arterial coronariana e ter associação com lesões arteriais mais complexas.  Em contra- partida, a medicina também segue em crescimento exponencial, com novas descobertas e tecnologia de ponta para tratamento da doença aterosclerótica coronariana. Stents cada vez mais eficazes, com polímeros absorvíveis e hastes com menor espessura, que reduzem reestenose e necessidade de revascularização da lesão alvo, parece acompanhar esse desenvolvimento e são lançados no mercado. Entretanto, quando o assunto é o seguimento dos pacientes que são submetidos a angioplastia e necessitam manter dupla antiagregação por um período mais prolongado, os guidelines em vigência não são unânimes nesse manejo, considerando um maior risco de sangramento entre os pacientes idosos e sendo esta uma população que se beneficiariam do uso de stents farmacológicos.
Tentando preencher essa lacuna, eis que foi publicado no The Lancet em novembro de 2017, o estudo SENIOR - Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease : a randomised single-blind trial. Trata-se de um estudo randomizado, de superioridade, multicêntrico, único cego, que envolveu 1200 pacientes maiores de 75 anos, de 44 centros distribuídos em 9 países. Os pacientes eram randomizados para receber stent liberador de everolimus com polímero biodegradável ou stent metálico, após já ter sido estabelecida a duração da terapia de DAPT de acordo com a apresentação da entrada ( estável X instável).
 O objetivo era comparar resultados do desfecho primário composto por morte por todas as causas, infarto, AVC e revascularização do vaso alvo, entre os pacientes submetidos a ICP e mantidos com uma curta terapia de DAPT – 01 mês para apresentação estável ( angina estável e isquemia silenciosa) e 06 meses para apresentação instável ( angina instável , IAMSSST e IAMCSST). Os desfechos secundários incluíram complicações hemorrágicas, trombose de stent comprovada ou provável e todas as revascularizações (revascularização do vaso alvo, revascularização do vaso não-alvo e revascularização da lesão alvo).
O desfecho primário ocorreu em 68 (12%) pacientes no grupo Stent farmacológico e 98 (16%) no grupo stent metálico (risco relativo [RR] 0 · 71 [IC 95% 0 · 52-0 · 94]; p = 0 · 02). Complicações hemorrágicas (26 [5%] no grupo DES vs 29 [5%] no grupo BMS, RR 0 · 90 [0 · 51-1 · 54]; p = 0 · 68) e trombose do stent (três [1 %] vs oito [1%]; RR 0 · 38 [0 · 00-1 · 48], p = 0 · 13) ao  final de 1 ano de seguimento, foram infreqüentes em ambos os grupos.
Apesar do resultado animador e compatível com estudos prévios, essa redução no desfecho composto, se deu as custas de nova revascularização... Ora, o estudo era cego -único ( apenas o paciente foi cegado),  e a trombose de stent poderia ser presumida de acordo com a apresentação clínica, o que não nos dá a segurança que o médico ( este sabia o tipo de stent que o paciente estava em uso) não ficaria sugestionado a revascularizar os pacientes em uso de stent metálico ao mínimo sinal de angina. Sendo assim, esses resultados não nos autoriza a mudança da prática clínica e dos guidelines em imediato e reforçam a necessidade de mais estudos sobre o tema.


quarta-feira, 17 de janeiro de 2018

Apixaban: desenhando estudos positivos



Fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum com incidência crescente em todo o mundo. Um dos pilares do tratamento é a anticoagulação que tradicionalmente era feita com Marevan. A medidas que os anticoagulantes diretos (DOACs) eram desenvolvidos alguns estudos naturalmente tentaram demonstrar sua efetividade em diferentes perfis de pacientes. Um desses estudos famosos foi o “Apixaban in Patients withatrial fibrilation” publicado em 2011 no NEJM.
O mesmo comparou uso de Apixaban 5mg 12/12h vs. AAS 81 a 324mg em pacientes com “contraindicação” à anticoagulação com marevan. E nesse ponto começamos a primeira crítica ao desenho do artigo. Per si, a terapia com marevan não é essencialmente diferente de apixaban. Ambos anticoagulam, porém utilizam vias diferentes. A diferença maior entre eles é a logística da monitorização da anticoagulação que é necessária apenas no marevan. Então cabe ressaltar que o perfil de pacientes não era aquele que não “podiam anticoagular” e sim aqueles que o médico assistente não queria anticoagular COM marevan. A segunda crítica forte ao estudo se refere ao desenho. Foi comparado anticoagulação vs não anticoagulação para desfechos embólicos. É óbvio que anticoagular será melhor. Em relação a sangramentos (que foi o desfecho de segurança), temos a impressão o grupo controle recebeu AAS apenas para aumentar um pouco a incidência de sangramento e não parecer que apixaban sangra muito mais que o controle. É um estudo com desenho muito capicioso, no qual já podemos prever os resultados.
Nos amostra chamou atenção que eram pacientes com risco intermediário de fenômenos embólicos (CHADS2 com média de 2) e que em sua maioria possuíam como motivos para não uso de marevan: 1- dificuldade de medidas frequentes de RNI, 2- Paciente não querer tomar marevan, 3- CHADS2 de 1 sendo opção de não usar marevan pelo médico assistente e 4- não conseguir faixa terapêutica. Está mais que claro que os 4 principais motivos não são contraindicação ao uso do marevan como o artigo inicialmente sugere.
Em relação ao desfecho primário (AVC e embolia sistêmica), houve clara superioridade do grupo apixaban com redução relativa do risco de 55%. Já prevíamos uma diferença importante na medida em que AAS tem pouco (ou nenhum) efeito para evitar AVC por mecanismo embólico. Em relação ao desfecho de segurança, sangramentos, os resultados foram muito semelhantes.

Em uma análise geral, o objetivo do trabalho foi trazer uma espécie de segurança ao clínico que antes preferiria não anticoagular uma paciente com marevan no contexto de FA. Nesse cenário, o apixaban aproveita para sem mostrar como opção terapêutica nesse pool de mercado composto por 30% de todos pacientes com FA. Essa conclusão é uma meia verdade. E como toda meia verdade é também uma meia mentira.