quarta-feira, 21 de junho de 2017

TOPIC: Benefícios da troca da dupla-antiagregação um mês após SCA.





 

A dupla-antiagregação já demonstrou benefício na prevenção de trombose de stent, bem como na redução de eventos de re-infarto, mortalidade ou acidente vascular encefálico, após angioplastia coronária. No entanto, há o outro lado da moeda, pois mesmo tendo um benefício inestimável a DAPT não é livre de efeitos adversos e até preocupantes como os riscos de sangramento moderado a grave.

Os bloqueadores P2Y12 “mais novos“ (Ticagrelor e Prasugrel)  têm um efeito inibitório mais pronunciado sobre a ativação plaquetária associado a um menor risco de eventos trombóticos coronários em associação com aspirina após a SCA, em compensação outras análises já demonstraram claramente um aumento do risco de sangramento com estes medicamentos, ocorrendo predominantemente durante a fase de manutenção (após o 1º mês de SCA).

Em Março de 2017 foi publicado o artigo: “Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study”. Na tentativa, talvez, de encontrar uma conduta que diminua esses riscos sem diminuir os efeitos benéficos. Foi um estudo aberto, de centro único, randomizado e controlado, realizado no Hospital Timone, Marselha na França. Tinha como objetivo avaliar o benefício de mudar a dupla antiagregação de aspirina mais um bloqueador P2Y12, para aspirina mais clopidogrel em pacientes sem eventos adversos durante o 1º mês de SCA.

Foram randomizados 646 pacientes aleatoriamente em uma proporção de 1: 1 para receber  aspirina 75mg mais clopidogrel 75mg (DAPT comutado) ou continuação da aspirina mais bloqueador P2Y12 mais novo (DAPT inalterado) após um mês da SCA. O desfecho primário foi composto de morte cardiovascular, hospitalização levando à revascularização coronária urgente, acidentes vasculares cerebrais e hemorragia no 1º ano após IPC.

Foi assumido uma taxa de ocorrência de 10% de qualquer hemorragia ou complicação isquêmica em um ano no grupo DAPT comutado e de 18% no grupo DAPT inalterado. Com base nessas premissas, foi calculado que um mínimo  tamanho da amostra de 319 pacientes em cada grupo seria necessário para alcançar um nível de alfa 5% e poder estatístico de 80%. Durante o acompanhamento de um ano, a taxa de desfecho primário ocorreu em 13,4% pacientes no grupo DAPT comutado e em 26,3% pacientes no grupo DAPT inalterado (HR 95% IC 0,48 (0,34-0,68),P <0,01.

O estudo trouxe como conclusão que a troca da DAPT após 1 mês da SCA é superior a uma estratégia inalterada para prevenir complicações hemorrágicas sem aumento em eventos isquêmicos após SCA. Independente do poder do estudo e dos métodos utilizados é imprescindível trazermos este problema para nosso cotidiano e para realidade dos pacientes que lidamos. O Clopidogrel continua sendo uma ótima alternativa custo-benefício para estes pacientes, lembrando sempre que o uso da medicação deve levar em consideração a escolha do paciente, cabendo a nós médicos, esclarecer os efeitos assim como o benefício de uma medicação sobre a outra.