terça-feira, 11 de junho de 2019

ESTUDO DE COORTE CANADENSE DE DISSECÇÃO DE ARTÉRIA CORONÁRIA ESPONTÂNEA: RESULTADOS INTRA-HOSPITALARES EM 30 DIAS.

           
            A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é uma condição pouco compreendida que frequentemente afeta mulheres jovens sem fatores de risco cardiovascular e pode causar infarto do miocárdio, parada cardíaca ou morte. É definida como uma separação espontânea, não traumática, não-iatrogênica e não aterosclerótica da parede arterial coronáriana por hemorragia intramural, que pode ser desencadeada por ruptura da íntima ou hemorragia espontânea. Isso cria uma falsa luz com hematoma intramural que comprime o lúmen verdadeiro causando isquemia miocárdica ou infarto. 
        O relato anterior de DEAC é raro, entretanto, foi subdiagnosticado e a verdadeira prevalência é desconhecida. As publicações são limitadas principalmente a relatos de casos e séries não prospectivas, com ausência de dados de ensaios randomizados.  Não satisfeito com isto, essa coorte objetivou descrever a história natural da DEAC e fornecer a justificativa e a base para futuros ensaios clínicos randomizados.
            Em janeiro de 2019 o European Heart Journal publicou esse estudo multicêntrico, prospectivo e observacional que incluiu 750 pacientes com quadro agudo de DEAC não aterosclerótica atendidos em 22 centros dos Estados Unidos e Canadá no período de junho de 2014 a junho de 2018, com acompanhamento completo em 1 mês. Foram excluídos pacientes com doença aterosclerótica em outros segmentos arteriais coronarianas com diâmetro de estenose maior que 50%. 
         O padrão ouro para o diagnóstico da DEAC é a arteriografia coronariana e esta foi realizada em todos os participantes incluídos no estudo. Em casos ambíguos como a dissecção do Tipo 3 que mimetiza uma aterosclerose, a imagem intra-coronariana pode ser útil para confirmar o diagnóstico. A maioria das DEAC diagnosticadas envolveu um único território da artéria coronária (86,9%) e a artéria mais comumente dissecada foi a descendente anterior e seus ramos (52,1%). 
            A idade média dos pacientes foi de 51,8 anos (variação de 24 a 89 anos) e a maioria era do sexo feminino (88,5%), refletindo um grupo de mulheres jovens e de meia-idade em risco para essa condição. Portanto, a DEAC deve estar no diagnóstico diferencial de todas as mulheres que apresentam infarto do miocárdio. 
            Estresse precipitante foi comumente relatado (66,4%), incluindo estresse emocional e/ou físico, porém, 50% dos casos foram considerados idiopáticasO principal sintoma apresentado foi dor torácica (91,5%). 
        O desfecho primário incluiu o composto de mortalidade por todas as causas (eventos adversos intra-hospitalares e maiores de 30 dias), AVC/AIT, re-infarto, choque cardiogênico, Insuficiência cardíaca e revascularização na planejada. Para apresentação intra-hospitalar, 29,7% apresentaram IAM com elevação do segmento ST e 69,9% IAM sem elevação do segmento ST. Os níveis de troponina foram elevados em 97,6% dos casos. 
            Peri-parto e doença do tecido conjuntivo foram preditores independentes de eventos adversos cardiovascular maior de 30 dias, destacando a necessidade de vigilância clínica nessas coortes.
            O manejo conservador era tipicamente recomendado se não houvesse dor torácica, isquemia em andamento, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares ou dissecção de coronária esquerda (tronco). 
             A grande maioria dos pacientes (93,7%) recebeu alta em uso de aspirina, 67,4% em uso de Clopidogrel e 84,8% usando betabloqueador. A sobrevivência para alta foi excelente com apenas uma morte hospitalar e o restante sobreviveu a 30 dias. No entanto, complicações cardiovasculares significativas acumularam nos primeiros 30 dias pós-DEAC, incluindo IAM recorrente, revascularização não planejada, acidente vascular cerebral e visitas recorrentes à sala de emergência. 
       Assim como os autores, esperamos que  esta coorte sirva de base para futuros estudos com acompanhamento a longo prazo desse perfil de pacientes e outras investigações sobre fisiopatologia, riscos e preditores de recorrência.

quarta-feira, 5 de junho de 2019

Estudo TREAT – ticagrelor x clopidogrel na trombólise após IAM com supra de ST



Estudos randomizados de larga escala estabeleceram que a terapia antiplaquetária dupla aspirina e clopidogrel reduzem eventos cardiovasculares maiores em pacientes com infarto do miocárdio com elevação segmento ST (IAMCSST) tratados com fibrinólise. No estudo PLATO, o tratamento com ticagrelor em comparação com o clopidogrel, proporcionou uma redução na taxa de eventos cardiovasculares maiores nos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICP) e os pacientes que receberam terapia fibrinolítica nas últimas 24 horas foram excluídos. Portanto, faltavam evidências sobre os efeitos a longo prazo do ticagrelor em pacientes com IAMCSST tratados com terapia fibrinolítica. Resultados primários do TREAT demonstram que a utilização de ticagrelor era seguro, sendo o desfecho primário de sangramento maior em 30 dias comparável entre ticagrelor e clopidogrel.
Tentando responder a esses questionamentos, em março de 2019 foi publicado no JACC o “Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with STEMI Treated with Fibrinolytic Therapy: TREAT Trial”, um estudo internacional, multicêntrico, randomizado, aberto, envolvendo 3.799 pacientes, 75 centros em 10 países (idade <75 anos) com IAMCSST recebendo terapia fibrinolítica. Os doentes foram aleatorizados para receber o ticagrelor (dose de ataque de 180 mg, 90 mg duas vezes diariamente) ou clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg, 75 mg diariamente). Os desfechos primários foram mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC aos 12 meses de seguimento. Ambos os grupos tiveram media de 2,6 horas de dor torácica para terapia fibrinolítica e foram randomizados em média após de 11,4 horas da terapia fibrinolítica. Em ambos grupos, 89,4% dos pacientes receberam clopidogrel antes da randomização, geralmente na dose de 300 mg dose.
O resultado combinado de mortalidade cardiovascular, IAM ou AVC ocorreu em 129 de 1.913 pacientes (6,7%) recebendo ticagrelor e em 137 de 1.886 pacientes (7,3%) recebendo clopidogrel (razão de risco de 0,93). O composto de mortalidade cardiovascular, IAM, AVC, isquemia recorrente grave, ataque isquêmico, ou outros eventos trombóticos arteriais ocorreram em 153 de 1.913 pacientes (8.0%) tratados com ticagrelor e em 171 de 1886 pacientes (9,1%) que receberam clopidogrel (razão de risco de 0,88). As taxas de sangramento maior, fatal e intracraniano foram semelhantes entre os grupos ticagrelor e clopidogrel. Ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa do ticagrelor em relação ao clopidogrel em reduzir os desfechos de morte cardiovascular no período de 1 ano de seguimento e as taxas de sangramento não foram maiores no grupo do ticagrelor.
Porém o estudo teve limitações... apresentou viés por não ser um estudo duplo cego, não apresentou poder estatístico adequado para avaliar os resultados de eficácia e segurança em 12 meses do ticagrelor em relação ao clopidogrel, se tornando assim um estudo exploratório e que comprovou a não inferioridade do ticagrelor em relação ao clopidogrel no que diz respeito ao risco de sangramento após 24h de terapia fibrinolítica.  Em resumo: Em pacientes <75 anos trombolisados devido a IAM com supra de ST, trocar precocemente (<24h) o clopidogrel por ticagrelor parece ser seguro e não acarretar maiores riscos de sangramento. Se essa estratégia reduz risco cardiovascular a médio ou longo prazo, ainda não é sabido.



segunda-feira, 22 de abril de 2019

COACT – Não deixe a ansiedade te dominar!



A causa mais frequente de parada cardíaca é a cardiopatia isquêmica, e doença arterial coronariana foi relatada em até 70% dos pacientes que foram ressuscitados e são encaminhados para angiografia coronariana imediata. Se o infarto do miocárdio é a causa da parada, a intervenção coronária percutânea imediata (ICP) pode salvar o miocárdio, melhorar a função circulatória e prevenir a recorrência de arritmias que ameaçam a vida, correto? Veremos a seguir. 
Em pacientes com parada cardíaca que não apresentam supradesnivelamento do segmento ST ao ECG, o papel da angiografia coronária imediata ainda é motivo de debate. Faltavam dados de estudos randomizados e estudos observacionais mostraram resultados conflitantes em relação ao efeito da angiografia coronariana imediata e da ICP nos desfechos desse grupo de pacientes.
            Ufa! Agora estamos embasados. Em março de 2019 a NEJM publicou o Trial Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation  (COACT), o primeiro estudo randomizado e multicêntrico envolvendo pacientes que foram ressuscitados com sucesso após parada cardíaca fora do hospital e sem sinais de IAMCSST ou uma causa não coronariana da parada. Foi elaborado para testar a hipótese de que, em pacientes que são ressuscitados com sucesso após parada cardíaca na ausência de IAMCSST, uma estratégia de angiografia coronária imediata (e ICP se necessário) seria melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global.
            O estudo randomizou um total de 552 pacientes de 19 centros na Holanda. Foram incluídos casos de parada cardíaca fora do hospital com um ritmo inicial chocável, inconsciência após o retorno à circulação espontânea e ausência de elevação do segmento ST. Excluíram pacientes com evidência de IAMCSST no ECG, choque cardiogênico, óbvia causa não coronariana da parada cardíaca e disfunção renal grave. O desfecho primário foi duro, avaliaram a sobrevivência em 90 dias. Os desfechos secundários incluíram sobrevida aos 90 dias com bom desempenho cerebral ou incapacidade leve ou moderada, lesão miocárdica, duração do suporte de catecolaminas, marcadores de choque, recorrência de taquicardia ventricular, tempo de ventilação mecânica, sangramento maior, ocorrência de quadros agudos, lesão renal, necessidade de terapia de substituição renal, tempo para atingir a temperatura alvo e estado neurológico na alta da unidade de terapia intensiva.
            Os pacientes foram então alocados em dois grupos. No grupo de angiografia imediata (n=273), esta foi realizada o mais cedo possível e foi iniciada dentro de 2 horas após a randomização. No grupo de angiografia tardia (n=265), foi realizada após a recuperação neurológica, em geral, após a alta da UTI. Os resultados mostraram que aos 90 dias, 176 de 273 pacientes (64,5%) no grupo de angiografia imediata e 178 de 265 pacientes (67,2%) no grupo de angiografia tardia estavam vivos, dando um P = 0,51, não significativo. Nenhuma diferença significativa entre os grupos foi encontrada nos demais desfechos secundários.
            O estudo mostra claramente que a angiografia imediata não foi melhor do que uma estratégia de angiografia tardia em relação à sobrevida global em 90 dias. Os resultados não estão de acordo com os estudos observacionais anteriores, que mostraram um benefício de sobrevida com angiografia coronariana imediata. Essa diferença pode estar relacionada à natureza observacional dos estudos anteriores (ou seja, viés de seleção que favoreceu o tratamento de pacientes que tinham um prognóstico melhor presumido com uma estratégia de angiografia imediata). 
            Agora falando-se de primeiro mundo, foi espetacular a porcentagem de pacientes que sobreviveram após PCR e IAMSSST, em torno de 65% nos dois grupos. 
            A mensagem passada é que sejamos parcimoniosos na indicação do CATE nesse perfil de pacientes estudado, chega de angiografias precoces ou desnecessárias. Não deixe a ansiedade te dominar!



terça-feira, 12 de fevereiro de 2019

Existe Vantagem de Extração de Veia Safena Via Endoscópica em Cirurgia de Revascularização Cardíaca?

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Em 2019 foi publicado no NEJM a análise do trabalho “Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass” que comparou duas técnicas de extração de Veia Safena (VS) em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM).

Para a realidade brasileira, habitualmente o enxerto de VS é obtida através da técnica aberta, na qual são feitas diversas incisões na perna. É uma técnica consolidada e tida como referência.

Uma outra opção para extração de VS que surgiu há cerca de 2 décadas é a extração via endoscópica, na qual é feita apenas uma incisão na perna, injetado ar nos tecidos profundos e então com ajuda de um endoscópio, feito a extração da VS com ligadura térmica dos seus ramos. Dentre as complicações desta técnica “nova” estão a possibilidade de lesão térmica do enxerto de VS, altos custo (variando entre 7 a 18 mil reais) e necessidade de expertise e treinamento adicional. A vantagem proposta na utilização desta técnica endoscópica, recai na menor incidência de complicações locais (infecção, dor e sangramento) do sitio de extração.

A grande pergunta que fica em relação à utilização de novas estratégias terapêuticas como está é: existe algum ensaio clinico bem desenhado e executado que comprove superioridade da nova técnica? Até então, não existia. E o problema está aí.

Segundo este artigo, a maioria das CRM nos EUA são realizados com esta técnica endoscópica sem qualquer grande estudo que embase essa decisão. E, um ponto  de fundamental importância, não há trabalhos de seguimento longo o suficiente que comprovem boa patência dos enxertos de VS. Como na técnica endoscópica há possibilidade de lesão térmica do enxerto é possível que a patência dos enxertos extraídos seja menor podendo levar a uma maior incidência de eventos cardíacos maiores (morte cardiovascular, infarto não fatal e necessidade de nova revascularização - MACE). Dessa forma, temos mais um exemplo de terapia instituída na prática, sem evidência forte o suficiente que justificasse.

O que este trabalho se propôs foi exatamente isso. Foram randomizados 1150 pacientes para técnica de extração aberta tradicional ou endoscópica e analisados a incidência de MACE como desfeço primário. A conclusão, com mediana de seguimento de 2,7 anos, foi que não há diferença entre os grupos. A incidência de MACE no grupo endoscópico foi de 13.9% vs 15.5% no grupo de extração aberta (hazard ratio, 1.12; 95% IC, 0.83 - 1.51; P=0.47).
Em análise secundária, foi visto menor incidência de infecção do sitio de extração da técnica endoscópica (1.4%) em relação à técnica aberta (3.1%) com risco relativo de 2.26 (95% IC 0.99 - 5.15).
         Dessa forma, pelo custo muito superior, minha opinião é que a implementação dessa nova técnica endoscópica esbarra no quesito custo efetividade, não devendo passar a ser a técnica de escolha.


domingo, 14 de outubro de 2018

O poder das bolhas


         Em meio ao fenômeno mundial das Fakes News, eis que surge um interessante artigo na conceituada revista Plos One, escrito por um grupo de pesquisadores brasileiros sobre o tema mais badalado do ano: Ozonioterapia.

         Em maio deste ano, esta prática foi incluida juntamente com mais nove outros tratamentos ao rol de modalidades terapêuticas disponibilizadas pelo SUS, sendo nomeados como práticas integrativas e complementares. No entanto, faltavam evidências robustas provando que o uso do ozônio traria reais benefícios. Neste contexto, o trial "Comparison between intra-articular ozone and placebo in the treatment of knee osteoarthritis: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study" concluiu a eficácia do ozônio no que concerne alívio da dor, melhora funcional e qualidade de vida em pacientes com osteoartrite do joelho.

        A ideia foi até boa, mas infelizmente, logo no inicio da metodologia percebemos que o mesmo, não conseguiu desenvolver de forma consistente a rigorosidade metodológica necessária para confirmar seus achados. Foi um estudo cego, mas nem tanto, já que facilmente, pelo odor do gás, o pesquisador conseguia descobrir qual elemento estava aplicando no seu paciente: ozônio ou placebo; O poder estatístico para os seus 02 desfechos primários era de meros 80%; Tamanho amostral pequeno de apenas 96 doentes, com relação de 1,75 pacientes no grupo experimental para cada paciente do grupo placebo, com mais da metade da amostra no grupo do tratamento, ocorrendo perda da eficiência estatística. A maioria das falhas parecem anedóticas, mas foram genuínas e os erros foram primários.

        Depois de apenas 8 semanas de tratamento, ozônio foi dito como mais efetivo que o placebo no quesito redução de dor e melhora funcional e de qualidade de vida, utilizando as seguintes escalas: Escala Visual Analógica, na escala de dor Geriátrica Índice de Lequerne, WOMAC, teste TUG e SF-36 Health Survey Instrument. No entanto, a despeito disso, podemos relatar como mais uma falha a não padronização do tratamento medicamentoso entre os indivíduos, não podendo, portanto referir que a melhora relata foi realmente do uso do ozônio.

        Diante de tantas falhas na parte principal do trabalho, os resultados não podem ser encarados como positivos para o uso do ozônio aliviando dor e melhorando funcionalidade. Difícil acreditar que estudos bem feitos, no futuro, possam mostrar efeitos benéficos da ozonioterapia, já que do ponto de vista de plausibilidade, a relação deste gás com melhora clínica parece bem distante, não passando do mesmo efeito encontrado em banheiras de hidromassagem para alívio do estresse.

segunda-feira, 17 de setembro de 2018

AAS para prevenção primária cardiovascular: 'mocinho' ou bandido?




Há muito que se sabe que a aspirina é um “santo remédio”... Uma medicação barata, de fácil acesso e que desde 1800 e bolinha sabia-se servir para febre, dor e inflamação e que, apesar da propaganda reiterar que “não afetava o coração”, só quase 100 anos depois, descobriu-se seu benefício na Cardiologia.  
Baseados nessa descoberta da década de 80, muitos estudos já comprovaram a eficácia da droga na prevenção secundária de eventos cardiovasculares e muitos outros têm tentado extrapolar seu benefício para prevenção primária de tais fenômenos.
Partindo do pressuposto de que pacientes portadores de DM (tipo 1 e 2) possuem um risco de eventos cardiovasculares de 2-3 vezes maior do que a população em geral, alguns trials já fizeram o esforço para demonstrar uma relação benéfica do uso do AAS para prevenção de fenômenos nessa população e na geral, destacando-se o ATT (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) que, em 2009, demonstrou uma redução de 12% na ocorrência de eventos graves a custa de um aumento de 50% na taxa de sangramento maior, já sugerindo uma proteção primária controversa (mesmo na população geral). Em paralelo a essa questão, existe, ainda, uma especulação quanto ao papel da aspirina na prevenção de neoplasias, especialmente às do TGI, com ênfase para uma possível redução na incidência do câncer colorretal.
Neste cenário, o trial ASCEND Study Collaborative Group publicado em Agosto/2018, foi um estudo multicêntrico (que envolveu registros regionais de todo o Reino Unido), randomizado e teve por objetivo testar a eficácia e segurança do uso da Aspirina Vs placebo na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e sem doença coronariana clínica evidente. Apresentou uma fase inicial de ‘run in’ para, então, randomizar a população (>10.000 pacientes) nos braços do estudo AAS e Placebo para análise subsequente com intenção de tratar. Como desfecho primário, definiu-se pela primeira ocorrência de qualquer “evento vascular grave”: IAM não fatal ou AVC não fatal (excluindo hemorragia intracraniana confirmada) ou morte vascular excluindo hemorragia intracraniana confirmada (ou seja, excluindo HSA, hemorragia intracerebral e outras lesões intracranianas não traumáticas hemorrágicas); como desfecho de eficácia secundário, estabeleceu-se a ocorrência de qualquer câncer do TGI (após 3 anos de seguimento). O desfecho de segurança foi o composto de HIC confirmada, sangramento com risco de visão, sangramento gastrointestinal ou sangramento que resultou em hospitalização, transfusão ou morte.
Após um acompanhamento médio de 7,4 anos, o desfecho cardiovascular composto primário ocorreu em 658 pacientes no grupo aspirina versus 743 no grupo placebo (razão de taxa: 0,88, valor de p: 0,01); já o desfecho primário de segurança (sangramento) ocorreu em 314 pacientes no grupo da aspirina, em comparação com 245 no grupo controle (RRR=1,29); ou seja, apesar de uma redução de 12% na taxa de eventos, houve um aumento de 29% da taxa de sangramentos maiores nessa população, de modo a subestimar o desfecho de segurança em relação a magnitude do benefício. Quanto aos efeitos sobre o câncer, não houve diferença entre os grupos no risco de neoplasia do TGI, nem houve uma sugestão de um efeito emergente com maior tempo de seguimento.
Porém, ainda na fase descrita de recrutamento, mas já após a randomização, desfecho primário original do estudo foi modificado para inclusão de AIT na definição de evento vascular grave sob o argumento de aumentar o poder estatístico do trial com o aumento amostral (>15mil pacientes). Porém, considerando que a redução de eventos cardiovasculares no grupo aspirina foi motivada, em grande parte, pela redução do AIT, o estudo perde poder para afirmar a assertiva da conclusão de que os benefícios absolutos foram amplamente contrabalanceados pelo risco de sangramento, já que, ao acrescentar o desfecho ao desenho original (com  estudo em andamento) deixa o autor mais suscetível ao erro (tipo I). 
Desse modo, ter algum benefício descrito não implica no emprego sistemático de alguma terapia; ela precisa ser, também, segura para justificar seu uso, pois todo 'mocinho' tem potencial para ser vilão.

domingo, 19 de agosto de 2018

Stents servem ao que se propõem e mais um pouco...


    Em 1979, foi realizada a primeira angioplastia coronariana no Brasil e quase 40 décadas depois, continua servindo como importante terapêutica para pacientes que sofrem com Doença Coronariana. Originalmente, usada para tratamento de angina estável, no entanto, inúmeros estudos, inclusive o COURAGE não mostraram diferença em desfechos duros ( IAM e morte) entre participantes com DAC estável submetido a ICP x grupo controle, com tratamento clínico otimizado. Diante disto, os mais novos guidelines recomendam antianginosos como 1º linha para DAC estável, com ICP reservado para alguns pacientes que permanecem sintomáticos. Dados de estudos randomizados, não cegos mostram significante melhora de resposta ao exercício, melhora da angina e qualidade de vida motivadas pela Angioplastia.
    No entanto, as respostas sintomáticas são subjetivas e incluem tanto um efeito terapêutico verdadeiro quanto um efeito placebo. Na ausência de cegamento, o tamanho do efeito da ICP nos desfechos sintomáticos pode ser superestimado devido à adição do efeito placebo ao verdadeiro efeito fisiológico da intervenção. Até agora, os cardiologistas foram resistentes à ideia de um estudo controlado por placebo sobre o alívio da angina, mas ao oferecer uma intervenção invasiva para alívio sintomático, é essencial conhecer a verdadeira eficácia da intervenção, particularmente quando o paciente pode escolher continuar tratamento conservador em vez disso. Evidências de ensaios randomizados controlados por placebo mostram que as terapias antianginosas únicas proporcionam melhorias no tempo de exercício de 48-55 s.
    O trial ORBITA foi concebido para avaliar o efeito da ICP versus placebo no tempo de exercício em pacientes com sintomas isquêmicos estáveis. Dada a evidência anterior, ORBITA foi projetado de forma conservadora para ser capaz de detectar tamanho do efeito de 30 s, funcionando como prova de conceito, de que se este pequeno tempo for detectado com diferença significante, então será suficiente para termos ideia do benefício da colocação do stent.
    O ORBITA foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo, realizado em cinco centros no Reino Unido. Foram incluídos indivíduos com idade de 18 a 85 anos de idade com angina ou sintomas equivalentes e pelo menos uma lesão angiograficamente significativa (≥ 70%) em um único vaso que era clinicamente apropriado para ICP e excluídos pacientes com estenose angiográfica <= 50% em vaso não-alvo, SCA, cirurgia prévia de RM, DAC de tronco, CI aos DES, oclusão coronariana crônica total, doença valvar grave, disfunção sistólica grave do VE, hipertensão pulmonar moderada a grave, expectativa de vida < que 2 anos e incapacidade de consentir. Interessante ressaltar que todos pacientes fizeram avaliação fisiológica invasiva por FFR e IFR para detectar obstruções anatomicamente importantes.
    O endpoint primário do ORBITA foi a diferença entre os grupos ICP e placebo na mudança no tempo de exercício na esteira; Foi constatado que agentes antianginosos únicos aumentam o tempo de exercício na esteira em 48 a 55 s em relação ao placebo. O ORBITA aventou detectar um tamanho de efeito da ICP de 30 s, menor do que o de um único agente antianginoso.
    O resultado, então, foi que não houve diferença significativa no incremento do tempo de exercício entre os 2 grupos: 16,6 segundos (IC: 8,9-42 segundos; p=0,200). Os desfechos secundários de Classe funcional e frequência de Angina, limitação física, qualidade de vida, tempo para infra desnível de 1 mm no teste de esforço, escore de Duke e VO2 na ergoespirometria também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, houve melhora da isquemia no Ecocardiograma de stress, no grupo submetido a ICP, ao avaliar a mobilidade segmentar (p = 0,001).
   Concluo, então, que em verdade, existe um efeito placebo na colocação do stent nestes pacientes com angina estável, sendo perceptível neste estudo, a importância da realização do procedimento para melhora na qualidade de vida destes doentes. Não podendo deixar de usar a angioplastia quando não houver mais formas clínicas de melhorar os sintomas do nosso paciente com angina estável. Existem aqueles que vão querer taxar os stents de desnecessários nestes casos, já eu vou preferir individualizar o uso destes em cada paciente.