sexta-feira, 29 de março de 2013

SYNTAX


SYNTAX - Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised



       Desde o surgimento da técnica cirúrgica de Revascularização Miocárdica, esta tornou-se a terapia padrão para doença tri-arterial e acometimento de tronco especialmente em lesões complexas. Após o surgimento da Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) e o aprimoramento das suas técnicas foi possível, cada vez mais, o tratamento de doença mais complexa, que outrora só seria possível com a cirurgia de Revascularização Miocárdica (RVM). Este cenário apontava para um pote de ouro ao final do caminho, a possibilidade de revascularizar seu doente de uma forma mais inócua (não isenta de riscos) garantindo o sucesso terapêutico, dantes só visto com a RVM. Por que então não comparar estas duas técnicas de revascularização neste perfil de doentes com doença coronariana complexa e avaliar qual a melhor intervenção? Foi o que o estudo Syntax fez,  demonstrando os resultados ao final do 1º ano, aos 3 anos e finalmente aos 5 anos, e é este ultimo resultado que iremos discutir.
     O Syntax reuniu 1800 pacientes com doença de tronco ou tri-arterial  randomizados para os grupos Cirurgia de Revascularização Miocárdica (RVM) ou Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) com 897 e 903 pacientes respectivamente, em cada grupo. O desfecho primário avaliado foi o composto de IAM, AVC, óbito por qualquer causa e necessidade de nova revascularização (MACCE). Desfechos secundários foram definidos como taxas individuais de cada componente do desfecho composto – MACCE. Além disto, foi criado um Escore de complexidade de lesões e predição de desfechos após revascularização, chamado de Escore Syntax, dividido em tercis (Syntax baixo, intermediário e alto). A taxa de desfecho MACCE foi nitidamente maior no grupo PCI (37,3%) do que no grupo RVM (26,9%) com p<0,0001, a custa especialmente de IAM (3,8%-RVM e 9,7%-PCI, p<0,0001) e necessidade de nova revascularização (13,7%-RVM e 25,9%-PCI, p<0,0001), embora o mesmo resultado não tenha sido observado com os componentes Óbito por todas as causas (11,4%-RVM e 13,9%-PCI, p=0,10) e AVC (3,7%-RVM e 2,4%-PCI, p=0,09). Analisando os subgrupos de tercis do Escore Syntax, 28,6% dos pacientes do grupo RVM com Escore baixo apresentaram MACCE contra 32,1% dos pacientes do grupo PCI (p=0,43) e dentre os pacientes com Escore intermediário e alto houve um aumento significativo nas taxas de MACCE no grupo ICP (p<0,0001). Dentre os pacientes com doença de tronco e Syntax baixo (31,5%-RVM contra 30,4%-ICP, p=0,74) e intermediário (32,3%-RVM contra 32,7%-PCI, p=0,88) não houve diferença entre os grupos, no entanto os pacientes com Syntax alto (29,7%-RVM versus 46,5%-PCI, p=0,003) tiveram menos taxas de eventos quando submetidos a RVM.
      A interpretação é razoável, quando um paciente apresentar doença tri-arterial com Syntax baixo ou doença de tronco com Syntax baixo ou intermediário pode ser feita a opção por qualquer uma das estratégias com a mesma taxa de eventos, porém quando a doença for tri-arterial com Syntax intermediário/alto ou doença de tronco com Syntax alto este paciente se beneficia mais da RVM com menor taxa de eventos. Embora pareça fácil, não é desta forma que deve ser interpretado estes achados. O estudo Syntax apresenta apenas o poder para demonstrar a diferença entre as intervenções em seu desfecho primário, o composto MACCE, e para este fica claro que fazer RVM é melhor que PCI (26,9% versus 37,3%) com redução do risco de dano de 28%, independente do Escore Syntax. Em contrapartida, tal trabalho não foi desenhado para encontrar diferenças entre as intervenções em seus desfechos secundários (componentes individuais do MACCE) e subgrupos (escore Syntax), no entanto a ausência de diferença não significa ausência de efeito, mas sim, pode ser atribuído a ocorrência de erro tipo 2. Portanto o que deve ser interpretado é que avaliando toda a população com este perfil de complexidade anatômica, realizar revascularização miocárdica é melhor do que intervenção coronariana. Em pacientes com Syntax Score baixo, apesar de o trabalho não ter poder suficiente para demonstrar diferença entre as intervenções, a análise percentual permite dizer que, ainda sim, submeter a RVM é mais benéfica que ICP (Hazard Ratio-0,89) e tal benéficio torna-se mais evidente com o aumento do escore. Porém, é possível que neste grupo de pacientes em que RVM é apenas um pouco melhor que ICP, individualizar, agregar outras estimativas de risco (como cirúrgico) e permitir ao doente uma escolha; pode ser a melhor opção.

quinta-feira, 21 de março de 2013

ALDO - DHF

ALDO-DHFEffect of Epironolactone on Diastolic Function and Exercise Capacity in Patients Wiht Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

       Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é uma condição comum no qual os critérios diagnósticos não estão bem estabelecidos, apresentando divergências entre os consensos e que apesar de trazer o cunho de insuficiência cardíaca, esta condição agrupa uma heterogênea  população cujo prognóstico e fisiopatologia diverge da tão conhecida insuficiência cardíaca sistólica ou com fração de ejeção deprimida. Neste cenário o melhor tratamento ainda é incerto e o papel de drogas que determinam impacto no prognóstico de pacientes com IC sistólica ainda não estão definidos na IC com fração de ejeção preservada.
      O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do uso em longo prazo do bloqueador do receptor da aldosterona (Espironolactona) em Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada, definindo como desfecho primário melhora na função distólica (avaliada por ecocardiograma) e capacidade máxima ao exercício (avaliado por teste de exercício cardiopulmonar). Para tanto foi randomizado 422 paciente de ambulatório acima de 50 anos, com IC classe funcional II e III (NYHA) com fração de ejeção acima de 50% e evidência ecocardiográfica de disfunção diastólica. Excluído pacientes com fração de ejeção deprimida (<40%), doença coronariana e pulmonar relevante e contra-indicações ao uso de espironolactona. Os paciente foram seguidos por 1 ano e realizado avaliações após a randomização, aos 6 meses e 12 meses. Como resultados foi observado redução da disfunção diastólica (avaliado pelo ecocardiograma através da relação E/e` - desfecho primário) e redução do índice de massa ventricular esquerda (desfecho secundário), sem absoluto impacto clínico (melhora dos sintomas e qualidade de vida) e no desfecho primário de melhora da capacidade ao exercício.
       Nota-se neste trabalho aproximadamente  85% dos paciente apresentavam sintomas crônicos estáveis (CF II) atribuíveis a IC, com NT-proBNP em média dentro da faixa de normalidade e com baixíssimas taxas de eventos e internações nos últimos 12 meses. Além disso, os paciente apresentavam E/e`(critério diagnóstico utilizado pelo estudo para definir IC diastólica) dentro da faixa cinzenta,  o que no faz questionar se esses pacientes realmente tinham Insuficiência Cardíaca ou estavam com tratamento efetivo muito bem otimizado. O fato do trabalho não utilizar desfechos robustos, mas sim desfechos substitutos, bem como ter apresentado reduzidas taxas de eventos e seguimento curto para demonstrar o benefício da intervenção, reduz a qualidade da evidência demonstrada, bem como a magnitude do seu achado.
      Diante de uma droga que não é isenta de efeitos colaterais indesejáveis e intolerância, tal evidência não demonstra benefício e segurança para ser aplicado a este perfil, em especial, de pacientes. No entanto vale lembrar que “ a ausência de evidência não pode ser construído como ausência de evidência de um efeito”.

quarta-feira, 13 de março de 2013

Courage
Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable
 Coronary Disease

Estudo publicado em meados de 2007 em um cenário, ainda não tão claro no manejo inicial de pacientes com Doença Arterial Coronariana estável. O que fazer? Submeter todos a intervenção coronariana percutânea (PCI) ou otimizá-los com terapia medicamentosa?.
Surge neste contexto o ensaio clínico denominado COURAGE, randomizado, aberto, no qual reuniu 2287 pacientes com perfil de doença mais grave (aumenta a incidência dos desfechos primários), de 50 centros canadenses e norte-americanos comparando uso de PCI associado à terapia medicamentosa otimizada com terapia medicamentosa apenas, em pacientes com DAC estável e anatomia coronariana conhecida através de Cineangiocoronariografia (CATE). Realizado seguimento médio de 4,8 anos, avaliando desfechos primários robustos como o composto de morte por qualquer causa e IAM não fatal com poder de 85% em demonstrar uma diferença de 5% entre os grupos.
A randomização mostrou-se bem pareada com boa representatividade das populações, chamando atenção a grande proporção de homens brancos representados, o que não parece um fator de confusão, visto a ocorrência de modo proporcional entre os grupos. Diferente do que se poderia esperar, PCI associado à terapia medicamentosa otimizada  não reduz desfecho primário (composto de morte por qualquer causa e IAM não fatal) quando comparado ao grupo no qual usava terapia medicamentosa otimizada apenas, bem como a analise individual dos desfechos primários não demonstra diferença entre os mesmos.  Surpreende ainda mais quando analisamos o desfecho angina, no qual, após 2 anos de seguimento, a prevalência de pacientes livres de angina encontra-se similar entre os grupos (74% para o grupo PCI e 72% para o grupo terapia medicamentosa apenas) com beneficio na redução do sintoma estendido até os 5 anos de seguimento.
Dessa maneira, tais achados reforçam que a abordagem inicial de pacientes com DAC estável – tendo como preceito o conhecimento da anatomia coronariana através de CATE com exclusão de lesões complexas, doença tri arterial grave e acometimento de TCE – pode ser realizada de forma segura com terapia medicamentosa otimizada.

quinta-feira, 7 de março de 2013

ESTUDO PREDIMED - Primary Prevention of Cardiovascular Disease With a Mediterranean Diet

         Ensaio Clínico multicêntrico, randomizado, aberto e truncado. Avaliado 7447 pacientes com alto risco cardiovascular, porém sem doença cardiovascular conhecida, comparando três grupos alimentares: Dieta Mediterrânea suplementada com Oléo de Oliva, Dieta Mediterrânea suplementada com nozes e amêndoas e um grupo controle com restrição de gordura. Desfecho primário avaliado foi composição de IAM, AVC e Morte por causas cardiovasculares e como desfechos secundários IAM isolado, AVC isolado, morte por causas cardiovasculares e outras causas. O presente estudo deveria ter um seguimento de 7 anos para apresentar  um poder estátisco de 80% em detectar uma redução do risco relativo para os eventos em 20%, no entanto, tal trabalho foi encerrado com seguimento mediano de 4,8 anos. Foi observado eventos em 288 pacientes com redução do risco relativo de 30% e 28% a favor do s grupos Dieta Mediterrânea com uso de Óleo de Oliva (96 eventos) e Dieta Mediterrânea com uso de Nozes (83 eventos) respectivamente em comparação ao grupo controle (109 eventos). O ensaio conclui que uso de dieta Mediterrânea reduz incidência de eventos cardiovasculares maiores.
        Trata-se de um ensaio clínico único com n amostral robusto no qual avalia o impacto de dieta na redução de desfechos cardiovasculares maiores. Apesar de ser um estudo bem desenhado com tempo de seguimento proposto longo, alguns vieses ficam evidentes o que pode tornar a conclusão do trabalho questionável. A primeira delas é o seguimento diferenciado aplicado ao grupo intervenção (dieta) com visitas e aplicação de questionários trimestrais ao passo que o seguimento oferecido ao grupo controle era anual (viés de performace). Outro ponto questionável é a presença de mais de 70% da população dos três grupos com LDL colesterol elevado( > 160mg/dl) no qual apenas 40% utilizavam estatinas; o que nos faz pensar  sobre o real impacto de tal intervenção sobre uma população bem tratada em uso de terapêutica standard como as estatinas. Terceira questão  a ser avaliada diz respeito ao desfecho primário, no qual apesar do impacto na redução de 30% em desfecho composto de IAM, AVC e morte por causa cardiovascular, quando analisados separadamente tal redução de risco se deveu ao impacto apenas no desfecho AVC sem diferença estatística quando analisados IAM e morte entre os grupos intervenção e controle;  este achado no s faz questionar o porquê do benefício em AVC, sem prevenção concomitante de DAC, já que guardam fisiopatologia e fatores de risco em comum - será que houve um fator confundidor não avaliado? ( melhor controle pressórico no grupo dieta mediterrâneo? – viés de performace). Por último e não menos importante é o fato do estudo ter sido truncado, ou seja, apesar de ter sido proposto seguimento dos pacientes por 7 anos, o trabalho encerrou-se com mediana de 4,8 anos com a justificativa que o benefício no grupo intervenção era tão evidente que não era ético continuar não ofertando tal benefício ao grupo controle; encerrando-se tal seguimento antes do tempo calculado para demonstrar o real benefício da intervenção, permite-se a dúvida de que há realmente um benefício ou apenas houve um erro tipo I ( demonstrou um beneficio que não existe - ao acaso), hipótese esta que pode ser confirmada avaliando-se as curvas de eventos para o desfecho primário que já se afastam desde o início da observação (Tempo Zero).  Dessa maneira estimular a adoção de uma dieta, que para os padrões nacionais torna-se extremamente onerosa, sem a devida certeza do verdadeiro beneficio na redução de risco cardiovascular é no mínimo questionável.