quinta-feira, 18 de abril de 2013

AFFIRM


AFFIRM – A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation


Estudo Clássico publicado na revista The New England Journal of Medicine em dezembro de 2002 que mudou paradigmas no tratamento de uma doença de abordagem tão complexa e desafiante como a Fibrilação Atrial (FA). Este é mais um trabalho que desconstrói a idéia de que o raciocínio lógico baseado na premissa fisiopatológica é o que deve guiar a terapêutica, neste caso a evidência cientifica demonstrou exatamente o contrário.
Em pacientes com FA a melhor estratégia terapêutica é controlar a freqüência cardíaca ou reverter o ritmo para sinusal (chamado controle de ritmo)? Para responder essa pergunta os autores reuniram neste estudo 4060 paciente randomizados para testar as duas estratégias, controle de freqüência (2027 pacientes) e controle de ritmo (2033 pacientes), seguidos por no máximo 6 anos com média de 3,5 anos. Como critério de inclusão os pacientes precisavam ter 65 anos ou mais ou fatores de risco para AVC ou morte. Como desfecho primário foi considerado morte por qualquer causa e para o desfecho secundário o composto de morte, AVC, encefalopatia anóxica, sangramento maior e parada cardíaca. Vale a pena, neste momento, abrir uma parêntese para ressaltar que ambos os grupos estavam bem pareados com idade média de 69 anos, homens e mulheres bem representados; cardiomiopatia, DAC, hipertensão e ausência de doença cardíaca estrutural foram contemplados, embora a presença de doença valvar foi representada em apenas 5% dos pacientes; IC foi encontrada em ¼ da população, 1/3 dos pacientes apresentavam o primeiro episódio e tinham átrio esquerdo normal, enquanto que 2/3 apresentavam função de ventrículo esquerdo preservada. Nos paciente do grupo controle de freqüência, 80% apresentavam adequado controle após 5 anos, enquanto que no grupo controle de ritmo 62% encontravam-se em ritmo sinusal, sendo que 35% dos paciente migraram para o grupo controle de freqüência devido a falência terapêutica. Em relação ao desfecho primário não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, embora uma tendência a menor mortalidade no grupo controle de freqüência foi visto na curva de Kaplan Meier após 2 anos de seguimento (p=0,08). A análise de subgrupo reforça a tendência de benefício quando se opta pela estratégia de controle de freqüência, em todas as variáveis analisadas, à exceção de idade < 65 anos. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao desfecho secundário.
Embora nenhuma diferença possa ter sido encontrada, estes resultados nos trazem uma grande conclusão; manter pacientes com FA - com este perfil apresentado (idade > 65 anos, 1º episódio ou episódio recorrente de FA, com ou sem cardiopatia estrutural) - em ritmo sinusal não reduz mortalidade e agrega intolerância relacionada aos fármacos antiarrítmicos utilizados. Além disso, nos traz o questionamento de que se as duas estratégias são iguais, por que então não utilizar a mais simples? E a estratégia mais simples é, ainda, o controle de freqüência e anticoagulação. 

quarta-feira, 10 de abril de 2013

STREAM


STREAM – Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction


Em um país onde poucos são os centros preparados para realização de angioplastia primária no cenário de IAM com Supra ST, este é um estudo que, realmente, vale apena ser debatido. Quanto a angioplastia primária é melhor que trombólise? Estudos anteriores já responderam essa pergunta e a resposta é 1%, isso mesmo; angioplastia primária reduz 1% a mais de desfechos (duros) que trombólise. Entretanto, este trabalho vem responder outro anseio de cunho muito prático, a angioplastia primária muito precoce (tempo porta-balão ≤ 60 minutos) é melhor do que trombólise pré-hospitalar em pacientes com ∆T de sintomas menor que 3 horas?
O estudo STREAM reuniu 1892 pacientes com IAM com Supra ST dentro de 3 horas do inicio dos sintomas, randomizados para angioplastia primária (ICP) ou trombólise pré-hospitalar (1:1). A randomização foi realizada a partir do diagnóstico de IAM com Supra ST através dos critérios eletrocardiográficos e clínicos já estabelecidos e encaminhados para ICP caso o tempo randomização-balão fosse menor que 60 minutos ou trombólise pré-hospitalar com tenecteplase caso esse tempo não fosse respeitado. Para todos aqueles submetidos à  trombólise, um CATE era realizado após 6 a 24 horas. O desfecho primário analisado foi o composto de morte, choque, insuficiência cardíaca ou reinfarto até 30 dias. Desfechos primários ocorreram em 12,4% do grupo trombólise e 14,4% do grupo ICP sem significância estatistica, enquanto que AVC hemorrágico foi mais freqüente no grupo trombólise e, hemorragias em outros sítios foi similar entre as intervenções. 
Apesar da similaridade entre os grupos, algumas considerações merecem serem feitas: Todos os pacientes do grupo trombólise submeteram-se de forma precoce à ICP no qual foi visto que um fluxo TIMI 3 estava presente em apenas 58,5% dos pacientes, enquanto que 92,3% dos pacientes do grupo ICP primária apresentaram como resultado final TIMI 3, demonstrando que trombólise abre completamente a artéria culpada em aproximadamente metade dos pacientes.  Cerca de 36,3% dos pacientes do grupo trombólise submeteram-se a ICP de urgência por persistência de sintomas, complicações hemodinâmicas ou mecânicas que, no entanto não se refletiu ao final dos 30 dias em diferenças nos desfechos primários. Finalmente o que considero mais importante, o tempo de inicio dos sintomas até a injeção de tenecteplase foi um mediana de 100 minutos enquanto que se levou 178 minutos de tempo sintoma-balão, com tempo porta-balão de 30 minutos; algo considerado extremamente rápido e precoce que poderia até favorecer a impressão de que ICP primária seria mais benéfica e teria maior impacto em desfechos, o quê na verdade não aconteceu. A mensagem que este trabalho nos deixa é que como estratégia primária de reperfusão miocárdica com tempo de sintomas de até 3 horas ambos os procedimentos são eficazes sem diferença em desfechos, no entanto para o grupo submetido à trombólise, este deve realizar uma cineangiocoronariografia precoce (6-24h), podendo ser transferido para um centro capacitado em ICP com maior tranqüilidade.  

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