AFFIRM

AFFIRM – A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation

Estudo Clássico publicado na revista The New England Journal of Medicine em dezembro de 2002 que mudou paradigmas no tratamento de uma doença de abordagem tão complexa e desafiante como a Fibrilação Atrial (FA). Este é mais um trabalho que desconstrói a idéia de que o raciocínio lógico baseado na premissa fisiopatológica é o que deve guiar a terapêutica, neste caso a evidência cientifica demonstrou exatamente o contrário.

Em pacientes com FA a melhor estratégia terapêutica é controlar a freqüência cardíaca ou reverter o ritmo para sinusal (chamado controle de ritmo)? Para responder essa pergunta os autores reuniram neste estudo 4060 paciente randomizados para testar as duas estratégias, controle de freqüência (2027 pacientes) e controle de ritmo (2033 pacientes), seguidos por no máximo 6 anos com média de 3,5 anos. Como critério de inclusão os pacientes precisavam ter 65 anos ou mais ou fatores de risco para AVC ou morte. Como desfecho primário foi considerado morte por qualquer causa e para o desfecho secundário o composto de morte, AVC, encefalopatia anóxica, sangramento maior e parada cardíaca. Vale a pena, neste momento, abrir uma parêntese para ressaltar que ambos os grupos estavam bem pareados com idade média de 69 anos, homens e mulheres bem representados; cardiomiopatia, DAC, hipertensão e ausência de doença cardíaca estrutural foram contemplados, embora a presença de doença valvar foi representada em apenas 5% dos pacientes; IC foi encontrada em ¼ da população, 1/3 dos pacientes apresentavam o primeiro episódio e tinham átrio esquerdo normal, enquanto que 2/3 apresentavam função de ventrículo esquerdo preservada. Nos paciente do grupo controle de freqüência, 80% apresentavam adequado controle após 5 anos, enquanto que no grupo controle de ritmo 62% encontravam-se em ritmo sinusal, sendo que 35% dos paciente migraram para o grupo controle de freqüência devido a falência terapêutica. Em relação ao desfecho primário não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, embora uma tendência a menor mortalidade no grupo controle de freqüência foi visto na curva de Kaplan Meier após 2 anos de seguimento (p=0,08). A análise de subgrupo reforça a tendência de benefício quando se opta pela estratégia de controle de freqüência, em todas as variáveis analisadas, à exceção de idade < 65 anos. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao desfecho secundário.

Embora nenhuma diferença possa ter sido encontrada, estes resultados nos trazem uma grande conclusão; manter pacientes com FA - com este perfil apresentado (idade > 65 anos, 1º episódio ou episódio recorrente de FA, com ou sem cardiopatia estrutural) - em ritmo sinusal não reduz mortalidade e agrega intolerância relacionada aos fármacos antiarrítmicos utilizados. Além disso, nos traz o questionamento de que se as duas estratégias são iguais, por que então não utilizar a mais simples? E a estratégia mais simples é, ainda, o controle de freqüência e anticoagulação.