STREAM

STREAM – Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Em um país onde poucos são os centros preparados para realização de angioplastia primária no cenário de IAM com Supra ST, este é um estudo que, realmente, vale apena ser debatido. Quanto a angioplastia primária é melhor que trombólise? Estudos anteriores já responderam essa pergunta e a resposta é 1%, isso mesmo; angioplastia primária reduz 1% a mais de desfechos (duros) que trombólise. Entretanto, este trabalho vem responder outro anseio de cunho muito prático, a angioplastia primária muito precoce (tempo porta-balão ≤ 60 minutos) é melhor do que trombólise pré-hospitalar em pacientes com ∆T de sintomas menor que 3 horas?

O estudo STREAM reuniu 1892 pacientes com IAM com Supra ST dentro de 3 horas do inicio dos sintomas, randomizados para angioplastia primária (ICP) ou trombólise pré-hospitalar (1:1). A randomização foi realizada a partir do diagnóstico de IAM com Supra ST através dos critérios eletrocardiográficos e clínicos já estabelecidos e encaminhados para ICP caso o tempo randomização-balão fosse menor que 60 minutos ou trombólise pré-hospitalar com tenecteplase caso esse tempo não fosse respeitado. Para todos aqueles submetidos à  trombólise, um CATE era realizado após 6 a 24 horas. O desfecho primário analisado foi o composto de morte, choque, insuficiência cardíaca ou reinfarto até 30 dias. Desfechos primários ocorreram em 12,4% do grupo trombólise e 14,4% do grupo ICP sem significância estatistica, enquanto que AVC hemorrágico foi mais freqüente no grupo trombólise e, hemorragias em outros sítios foi similar entre as intervenções. 

Apesar da similaridade entre os grupos, algumas considerações merecem serem feitas: Todos os pacientes do grupo trombólise submeteram-se de forma precoce à ICP no qual foi visto que um fluxo TIMI 3 estava presente em apenas 58,5% dos pacientes, enquanto que 92,3% dos pacientes do grupo ICP primária apresentaram como resultado final TIMI 3, demonstrando que trombólise abre completamente a artéria culpada em aproximadamente metade dos pacientes.  Cerca de 36,3% dos pacientes do grupo trombólise submeteram-se a ICP de urgência por persistência de sintomas, complicações hemodinâmicas ou mecânicas que, no entanto não se refletiu ao final dos 30 dias em diferenças nos desfechos primários. Finalmente o que considero mais importante, o tempo de inicio dos sintomas até a injeção de tenecteplase foi um mediana de 100 minutos enquanto que se levou 178 minutos de tempo sintoma-balão, com tempo porta-balão de 30 minutos; algo considerado extremamente rápido e precoce que poderia até favorecer a impressão de que ICP primária seria mais benéfica e teria maior impacto em desfechos, o quê na verdade não aconteceu. A mensagem que este trabalho nos deixa é que como estratégia primária de reperfusão miocárdica com tempo de sintomas de até 3 horas ambos os procedimentos são eficazes sem diferença em desfechos, no entanto para o grupo submetido à trombólise, este deve realizar uma cineangiocoronariografia precoce (6-24h), podendo ser transferido para um centro capacitado em ICP com maior tranqüilidade.  

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