quarta-feira, 19 de fevereiro de 2014

Association Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery (VISION)


QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO RECONHECE O QUE ACHA

JAMA 2012: 307 (21): 2295 - 2304


Nesta postagem voltaremos a um tema recentemente abordado neste blog: o papel prognóstico da troponina no pós-operatório de cirurgias não cardíacas e sua capacidade de modificar conduta. Recomendamos a leitura da postagem “A troponina que marca ou mata?”   publicada em 28 de janeiro de 2014 e na qual analisamos o artigo CHASE.  

O estudo VISION, publicado em 2012 no JAMA concluiu que a alteração de troponina nos três primeiros dias pós-operatórios (desfecho primário) se associou significativamente a um aumento de mortalidade dentro dos primeiros trinta dias. Devido aos seus resultados, este trabalho é um marco nesta discussão e é utilizado como um dos principais argumentos por aqueles que defendem a dosagem sistemática de troponina. Podemos confiar nestes resultados? Devemos modificar nossa prática baseados nesses dados? 

Para responder a estas perguntas vamos detalhar melhor este excelente trabalho. Trata-se de uma coorte prospectiva internacional, multicêntrica, que admitiu 15133 pacientes com idade superior a 45 anos, submetidos a cirurgia não cardíaca e que permanecessem internados por ao menos uma noite. Não houve critério de exclusão relacionado ao porte da cirurgia. A troponina dosada foi a TnT de quarta geração, sistematicamente solicitada para 6 a 12 horas após a cirurgia, 1º, 2º e 3º DPO. Foi estabelecido que seria feito follow-up através de telefone com 30 dias após alta e para mostrar como o estudo foi bem conduzido 99,7% dos pacientes completaram o seguimento.

Em relação a amostra esta foi composta por paciente de maioria do sexo feminino (51,5%), com boa representação dos idosos (25%). Os fatores de risco cardiovascular mais presentes foram hipertensão (50%) e diabetes (20%), tendo ¼ dos pacientes diagnóstico de câncer. As cirurgias mais comuns foram as ortopédicas (20%), cirurgia geral (20%) e procedimentos de baixo risco (40%). 

A mortalidade do trabalho foi de 1,9%, sendo que destas mortes a maioria ocorreu durante a internação e 26,6% após a alta hospitalar. Das 24 variáveis pré-operatórias estudadas onze se mostraram preditores independentes de mortalidade em 30 dias: idade, doença coronária recente, doença vascular periférica, história de AVC, DPOC, neoplasia de atividade, cirurgia de emergência, cirurgia geral de grande porte, neurocirurgia, ICC e cirurgia vascular. Diferentemente do CHASE todas essas variáveis independentes foram levadas para uma análise multivariada com a troponina e esta última se mostrou um preditor independente em três diferentes estratos: 0.02 ≥ Tn ≤0.029; 0.03≥Tn≤0.29 e Tn≥ 0.3 (HR: 2.41 IC1.33-3.77// HR 5.0 IC 3.72-6.76// HR:10.4 IC 6.25-16.6 respectivamente).   

Portanto respondendo a primeira pergunta: aqui sim temos um trabalho bem feito no qual podemos confiar que a troponina de fato tem papel preditor. Mas antes que achem que agora defendemos a dosagem rotineira deste marcador vamos analisar mais alguns pontos.

O próximo passo é verificar o quanto a dosagem de troponina adicionou de capacidade prognóstica aos marcadores pré-operatórios de risco (os onze já citados). Para isso devemos olhar para o incremento da estatística-c (leia-se também aumento da área abaixo da curva ROC). Percebemos que aumento da estatística-C foi de 0.04 (0.81à0.85). Lembrando que incrementos de 0.05 são considerados de relevância clínica vamos dizer que neste critério o VISION bateu na trave, mas não perdeu seus méritos e não é por 0.01 de estatística-C que ficaremos contra dosar troponina de rotina. Vamos em frente, agora com a análise de reclassificação, ou seja, uma vez adicionada a troponina ao modelo composto apenas por variáveis pré-operatórias passamos a dizer que indivíduos antes chamados de baixo risco foram mudados para alto risco quando a troponina foi positiva e de fato apresentaram eventos? Os de alto risco quando troponina negativa foram reclassificados como de baixo risco e de fato não tiveram eventos? Mais pontos para o VISION pois cerca de 25% dos indivíduos foram reclassificados corretamente.

É respondendo a segunda pergunta feita no início desta postagem, que mantemos nossa posição recentemente publicada: não devemos dosar troponina de rotina pois esta não deve modificar nossa conduta. Não existem trabalhos mostrando interação entre conduta invasiva e troponina, ou seja, que mostrem que paciente com troponina positiva se beneficiem de uma conduta, que não traz benefícios para os pacientes com Tn normal. Mas a falta de evidência não para por aqui, pois também não existem estudos randomizados para o uso versus não uso de troponina avaliando os desfechos entre os dois grupos. Diante de um marcador que se altera com tanta facilidade, a sua positividade no contexto do pós operatório nos parece representar mais uma consequência da gravidade do paciente, do que indicar que o evento isquêmico é a causa da sua alteração. 

Para deixar mais claro nossa posição vamos imaginar outro cenário no qual nos deparamos comumente com elevação de troponina: AVC hemorrágico. Existem diversos trabalhos na literatura associando troponina a um pior prognóstico, entretanto, passa na cabeça de alguém encaminhar estes pacientes para CATE ou utilizar AAS, clopidogrel ou heparina?? A resposta é não! Mas porque quando o assunto é pós-operatório de cirurgia não cardíaca, boa parte dos relatórios de risco cardiovascular feitos por nós cardiologistas contém a frase: “Sugiro pós-operatório em unidade fechada com dosagem sistemática de troponina” ???

Por último, mais uma vez lembramos que a prática de dosar sistematicamente troponina em pós operatório tem um custo significativo e sem dúvida relevante em um país pobre como o Brasil.

A crítica aqui não é ao estudo, este fez de fato o que se propôs a fazer e mostrou de maneira clara seus resultados. A crítica aqui é como o resultado do trabalho vai ser “vendido”, entendido e utilizado na prática. Dando cara médica ao antigo ditado utilizado no título: “quem não sabe para que solicita exames faz besteira com o que acha”.

segunda-feira, 10 de fevereiro de 2014

A Arte de Cuidar


(A palavra cuidar tem sua origem no Latim (Cogitare) que significa imaginar, cogitar, meditar; aplicar a atenção, o pensamento, a imaginação)
Não sei o que poderia dizer a alunos de medicina… Na verdade eu mesma muito me questionei antes, durante, e de certa forma me questiono ate hoje acerca do significado da profissão que, não sem sacrifícios, escolhi abraçar. O fato é que muitas vezes na vida fazemos coisas e somente bem depois, mas bem depois mesmo, é que nos damos conta da conjunção de fatores que jaziam por detrás das nossas decisões supostamente “livres”. (para maiores detalhes sobre este tema sugiro a leitura do fascinante e inquietante livro Subliminar de Leonard Mlodinow).  Então fica já, pra inicio de conversa, lançada uma questão: o que em mim me levou a “escolher” esta profissão?
Cuidar explicita uma relação dual: aquele que cuida e aquele que recebe cuidados.  Alguém que precisa e um outro que está à serviço. Mas sabemos que esta relação, embora pareça desigual a primeira vista, concede às partes envolvidas um movimento, algo que se encontra entre elas, na relação entre o dar e o receber. Encontramos no outro um Eu. Um Eu que está em relação espectral  a mim mesmo.
O mito de Quíron conta a historia de um centauro,  filho de Cronos (Saturno) com a ninfa Filira. Diferente dos outros centauros que eram beberrões, fanfarrões e indisciplinados, Quíron se destacava por sua bondade, inteligência e habilidade na arte de curar. Ocorre que numa festa onde rolou uma briga, Quíron é ferido na perna (ops… perna não,  porque centauro não tem perna…), digo, na coxa, por uma flecha envenenada; uma ferida que não sara jamais e a partir daí começa sua tragédia, pois como filho de titã é imortal, condenado a viver para sempre com dores terríveis e incessantes.
O que há em nós que nos identifica com isto tudo? Como podemos re-conhecer a nós mesmos na dor do outro? E principalmente, aonde isto nos leva?
A tragédia é uma coisa interessante… quando a dor de uma tragédia chega ao seu extremo algo de muito diferente tende a ocorrer, tal como uma corda que se rompe ou um elástico que se afrouxa. No extremo está o rompimento de uma função. Esta ruptura pode se dar de diversas maneiras, e sempre será uma morte, real ou simbólica.  Lembrança  de que somos todos mortais e que nada pode ser assim tão terrível porque no fim  “somos pó e ao pó voltaremos”.  Ainda que possamos pensar que este pó seja o pó das estrelas …somos estrelares e as estrelas voltaremos…
Mas o riso também pode ser a morte de uma tragédia… Vamos  abrir um parênteses  para falar um pouco da importância do riso, do bom humor. Humor vem de humores:   líquidos , substâncias básicas que compõem  o corpo humano e quando em  equilíbrio determinam um bom estado de  saúde.  Assim filósofos e físicos das antigas civilizações Grega e Romana  acreditavam. Por isto o riso é tão importante, ele está na polaridade, e é uma ótima opção para situações de muita tensão… (não me refiro aqui ao riso histérico e disfuncional, mas o riso legítimo que “desmonta” o nosso corpo da rigidez, que emerge de dentro de nós como um bálsamo para as nossas tensões), enfim, o riso que nos relembra (lembrar em inglês é remember – que significa  re-membrar) e coloca nosso corpo em  ordem.
Voltando a Quíron, Héracles, que lançou a flecha, consegue um acordo com Zeus: troca a imortalidade de Quiron pela vida de Prometeu. Quíron pode morrer tranquilamente enfim liberto do seu sofrimento.
O curador se percebe ferido e precisa resgatar sua mortalidade. Onde isto se encontra nas relações que estabelecemos? Onde está a minha dor? E o meu dom?
É neste espaço de relação entre o curador/curando no qual me vejo também pertencente, este espaço onde algo se transforma e me conduz gentilmente (às vezes não tão gentilmente..) a minha própria dor.
Talvez estar neste espaço nos permita perceber: a jornada de cura (também) é nossa. E às vezes é preciso morrer. E nascer. E morrer novamente. E transformar. E morrer. E nascer…..
Texto de NILA MARIA COSTA
Médica Cardiologista

segunda-feira, 3 de fevereiro de 2014

Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke (CATIS)









JAMA 2013: dii: 10.1001/ja,a.282543 (CATIS Trial)


O controle da elevação da pressão arterial após episódios de acidente vascular encefálico é prática comum e de longa data, entretanto, não existem evidências que dêem suporte a esta conduta. É exatamente esta falta de evidência o racional que deu origem ao CATIS. Este trial Chinês publicado em 2013, multicêntrico e unicego, randomizou 4071 pacientes para receberem ou não tratamento com anti-hipertensivos na fase aguda de AVCi, com o objetivo de avaliar como desfecho primário morte ou sequela maior em 14 dias ou até alta hospitalar.

O estudo admitiu maiores de 22 anos com AVCi confirmado por TC ou RNM de crânio e que apresentassem níveis de pressão sistólica maiores que 140 mmHg e menores que 220 mmHg e pressão diastólica inferior a 120 mmHg. Foram excluídos pacientes que tivessem IC severa, infarto agudo do miocárdio, angina instável, dissecção de aorta, estenose cerebrovascular, pacientes que estivessem em coma profundo e por último, mas não menos importante todos paciente submetidos a trombólise.  Mas porque o CATIS excluiu pacientes com elevações mais importantes dos níveis pressóricos? A justificativa do trabalho é que está bem estabelecido nos guidelines atuais que indivíduos com PAS > 220mmHg ou PAD > 120mmHg merecem redução da pressão arterial.  

A amostra foi formada por pacientes com idade média de aproximadamente 62 anos, sendo a maioria homens (64%), com tempo entre sintomas e randomização de 15 horas, níveis pressóricos médios de 166/96 mmHg, possuindo a maioria NIHSS baixo (4) e sendo a maior parte  hipertensos prévios. Em relação à etiologia do AVCi 77% foram trombóticos, 20% lacunares e apenas 5% embólicos. Acreditamos que a menor incidência de eventos embólicos, em relação a outras fontes, são decorrentes da exclusão dos pacientes com fibrilação atrial.

O estudo foi conduzido da seguinte maneira: no grupo intervenção os pacientes foram medicados dentro das primeiras 24 horas após randomização com anti-hipertensivos (IECA > BCC > diuréticos) visando redução dos níveis pressóricos em 10-15% dentro das primeiras 24 horas e para um faixa inferior a 140/90 mmHg em 7 dias, enquanto isso no grupo controle nenhuma medicação foi utilizada e os níveis pressóricos evoluíram de acordo com a reposta fisiológica de cada individuo.

Vamos agora analisar os resultados. A primeira coisa importante que observamos é que de fato o estudo fez o que se propôs a fazer: controlou os níveis pressóricos no grupo intervenção. No sétimo dia neste grupo a média de PAS foi 137 mmHg versus 146 mmHg no grupo controle (p<0.001). Lembrando que os valores de PAS no momento da admissão eram similares nos dois grupos (quase 170 mmHg). Temos a primeira informação interessante: independentemente de receber medicação a resposta habitual do organismo após a apresentação inicial de um AVCi é a redução dos níveis pressóricos.


Olhando agora para o desfecho primário (morte ou seqüela maior em 14 dias ou até a alta) o que o CATIS nos mostrou foi uma incidência deste em 683 pacientes do grupo intervenção (33,6%) e 681 (33,6%) no grupo controle. Essa igualdade percentual e quase numérica absoluta nos impressiona e dar força as conclusões do trabalho que mostram que não existe benefício em controlar pressão arterial na fase aguda do AVCi, bem como não existe malefício em o fazer. Então se algum dia você se sentiu mal por passar o plantão para o colega com um paciente após AVCi hipertenso, esqueça pois você não errou, é apenas uma pessoa a frente do seu tempo.

Em relação à análise de subgrupos relacionada ao desfecho primário e secundário (morte ou seqüela maior em 3 meses), o tratamento com anti-hipertensivos manteve seu efeito nulo independentemente de idade, sexo, diagnóstico prévio de hipertensão, valores pressóricos na randomização, uso prévio de anti-hipertensivos, NIHSS inicial, escore de Rankin ou mecanismo do AVCi. A única exceção encontrada foi em relação ao desfecho secundário no sub-grupo  tempo de sintoma até randomização. Pacientes randomizados com mais de 24 horas de sintomas apresentaram menos eventos quando receberam anti-hipertensivos (18% X 23% OR:0.73 IC:0.55-0.97). Lembramos que estamos falando de análise de subgrupo dentro de um desfecho secundário e que por isso a diferença encontrada pode estar relacionada ao acaso (erro tipo 1?). Esse resultado não nos permite afirmar que devemos na prática tratar esse subgrupo, ele deve apenas levantar a possibilidade de um novo estudo desenhado especificamente para analisar se essa diferença é real. 


Por fim uma última pergunta deve ser feita: uma vez que indivíduos com PAS >220mmHg foram excluídos deste trabalho, poderíamos extrapolar os resultados encontrados para esta população?  Nos lamentamos pela existência deste critério de exclusão e acreditamos que a plausibilidade biológica diz que sim, porém como não analisamos de forma crítica as evidencias utilizadas pelos guidelines vigentes que recomendam o contrário, paramos por aqui com nossa humilde e ignorante opinião de cardiologistas e esperamos as críticas e comentários.