Association Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery (VISION)

QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO RECONHECE O QUE ACHA

JAMA 2012: 307 (21): 2295 - 2304

Nesta postagem voltaremos a um tema recentemente abordado neste blog: o papel prognóstico da troponina no pós-operatório de cirurgias não cardíacas e sua capacidade de modificar conduta. Recomendamos a leitura da postagem “A troponina que marca ou mata?”   publicada em 28 de janeiro de 2014 e na qual analisamos o artigo CHASE.  

O estudo VISION, publicado em 2012 no JAMA concluiu que a alteração de troponina nos três primeiros dias pós-operatórios (desfecho primário) se associou significativamente a um aumento de mortalidade dentro dos primeiros trinta dias. Devido aos seus resultados, este trabalho é um marco nesta discussão e é utilizado como um dos principais argumentos por aqueles que defendem a dosagem sistemática de troponina. Podemos confiar nestes resultados? Devemos modificar nossa prática baseados nesses dados? 

Para responder a estas perguntas vamos detalhar melhor este excelente trabalho. Trata-se de uma coorte prospectiva internacional, multicêntrica, que admitiu 15133 pacientes com idade superior a 45 anos, submetidos a cirurgia não cardíaca e que permanecessem internados por ao menos uma noite. Não houve critério de exclusão relacionado ao porte da cirurgia. A troponina dosada foi a TnT de quarta geração, sistematicamente solicitada para 6 a 12 horas após a cirurgia, 1º, 2º e 3º DPO. Foi estabelecido que seria feito follow-up através de telefone com 30 dias após alta e para mostrar como o estudo foi bem conduzido 99,7% dos pacientes completaram o seguimento.

Em relação a amostra esta foi composta por paciente de maioria do sexo feminino (51,5%), com boa representação dos idosos (25%). Os fatores de risco cardiovascular mais presentes foram hipertensão (50%) e diabetes (20%), tendo ¼ dos pacientes diagnóstico de câncer. As cirurgias mais comuns foram as ortopédicas (20%), cirurgia geral (20%) e procedimentos de baixo risco (40%). 

A mortalidade do trabalho foi de 1,9%, sendo que destas mortes a maioria ocorreu durante a internação e 26,6% após a alta hospitalar. Das 24 variáveis pré-operatórias estudadas onze se mostraram preditores independentes de mortalidade em 30 dias: idade, doença coronária recente, doença vascular periférica, história de AVC, DPOC, neoplasia de atividade, cirurgia de emergência, cirurgia geral de grande porte, neurocirurgia, ICC e cirurgia vascular. Diferentemente do CHASE todas essas variáveis independentes foram levadas para uma análise multivariada com a troponina e esta última se mostrou um preditor independente em três diferentes estratos: 0.02 ≥ Tn ≤0.029; 0.03≥Tn≤0.29 e Tn≥ 0.3 (HR: 2.41 IC1.33-3.77// HR 5.0 IC 3.72-6.76// HR:10.4 IC 6.25-16.6 respectivamente).   

Portanto respondendo a primeira pergunta: aqui sim temos um trabalho bem feito no qual podemos confiar que a troponina de fato tem papel preditor. Mas antes que achem que agora defendemos a dosagem rotineira deste marcador vamos analisar mais alguns pontos.

O próximo passo é verificar o quanto a dosagem de troponina adicionou de capacidade prognóstica aos marcadores pré-operatórios de risco (os onze já citados). Para isso devemos olhar para o incremento da estatística-c (leia-se também aumento da área abaixo da curva ROC). Percebemos que aumento da estatística-C foi de 0.04 (0.81à0.85). Lembrando que incrementos de 0.05 são considerados de relevância clínica vamos dizer que neste critério o VISION bateu na trave, mas não perdeu seus méritos e não é por 0.01 de estatística-C que ficaremos contra dosar troponina de rotina. Vamos em frente, agora com a análise de reclassificação, ou seja, uma vez adicionada a troponina ao modelo composto apenas por variáveis pré-operatórias passamos a dizer que indivíduos antes chamados de baixo risco foram mudados para alto risco quando a troponina foi positiva e de fato apresentaram eventos? Os de alto risco quando troponina negativa foram reclassificados como de baixo risco e de fato não tiveram eventos? Mais pontos para o VISION pois cerca de 25% dos indivíduos foram reclassificados corretamente.

É respondendo a segunda pergunta feita no início desta postagem, que mantemos nossa posição recentemente publicada: não devemos dosar troponina de rotina pois esta não deve modificar nossa conduta. Não existem trabalhos mostrando interação entre conduta invasiva e troponina, ou seja, que mostrem que paciente com troponina positiva se beneficiem de uma conduta, que não traz benefícios para os pacientes com Tn normal. Mas a falta de evidência não para por aqui, pois também não existem estudos randomizados para o uso versus não uso de troponina avaliando os desfechos entre os dois grupos. Diante de um marcador que se altera com tanta facilidade, a sua positividade no contexto do pós operatório nos parece representar mais uma consequência da gravidade do paciente, do que indicar que o evento isquêmico é a causa da sua alteração. 

Para deixar mais claro nossa posição vamos imaginar outro cenário no qual nos deparamos comumente com elevação de troponina: AVC hemorrágico. Existem diversos trabalhos na literatura associando troponina a um pior prognóstico, entretanto, passa na cabeça de alguém encaminhar estes pacientes para CATE ou utilizar AAS, clopidogrel ou heparina?? A resposta é não! Mas porque quando o assunto é pós-operatório de cirurgia não cardíaca, boa parte dos relatórios de risco cardiovascular feitos por nós cardiologistas contém a frase: “Sugiro pós-operatório em unidade fechada com dosagem sistemática de troponina” ???

Por último, mais uma vez lembramos que a prática de dosar sistematicamente troponina em pós operatório tem um custo significativo e sem dúvida relevante em um país pobre como o Brasil.

A crítica aqui não é ao estudo, este fez de fato o que se propôs a fazer e mostrou de maneira clara seus resultados. A crítica aqui é como o resultado do trabalho vai ser “vendido”, entendido e utilizado na prática. Dando cara médica ao antigo ditado utilizado no título: “quem não sabe para que solicita exames faz besteira com o que acha”.