Série FA: Tratamento da FA - O que os estudos atuais nos dizem? Será que é tão simples assim?

Encerrando a série Fibrilação Atrial, analisamos uma revisão sistemática publicada em junho de 2014 na revista  Annals of Internal Medicine que aborda o controle de ritmo versus controle de frequência ventricular através das diversas modalidades terapêuticas, incluindo terapia farmacológica e invasiva.

O artigo, intitulado Rate- and Rhythm-Control Therapies in Patients With Atrial Fibrillation - A Systematic Review, analisou cerca de 200 trabalhos publicados entre 2000 e 2013, envolvendo  cerca de 28.800 pacientes no total. A proposta do estudo era de analisar sistematicamente e através de metanálise, quando cabível, a segurança e efetividade das estratégias de controle de ritmo e de frequência no tratamento da FA.  Comparou  os diferentes medicamentos entre si; controle de FC mais rigoroso versus mais tolerante; terapias nãos farmacológicas versus terapia farmacológica para controle de FC. Avaliou ainda a restauração do ritmo sinusal através de cardioversão elétrica versus cardioversão química e comparou medicamentos antiarrítmicos versus ablação por catéter e ablação cirúrgica para controle de ritmo. Uma lista grande de desfechos incluiu morte cardíaca e por todas as causas, restauração e manutenção de ritmo sinusal, AVC e eventos embólicos, hospitalizações, qualidade de vida, estado funcional, dentre outros.

Os resultados do estudo foram controversos em alguns aspectos, citaremos os de maior relevância. Com relação à morte por todas as causas, 8 estudos foram analisados através de metanálise, com cerca de 6300 pacientes. Embora sugerisse um potencial benefício das estratégias de C. de ritmo, não houve significância estatística, uma vez que 6 dos 8 estudos cruzaram o 1 e com heterogeneidade significante ( OR 1,34; 95% IC 0,89 - 2,02). Também na análise de morte cardiovascular, eventos hemorrágicos e AVC não houve diferença entre CF e CR (OR 0,96; 95% IC 0,77- 1,2 / OR 1,10; 95% IC 0,87-1,38  / OR 0,99; 95% IC 0,76 - 1,3 respectivamente).

Com relação às estratégias de controle de ritmo, foi demonstrada superioridade da estratégia invasiva com Isolamento de Veias pulmonares (IVP) em comparação com às drogas antiarrítmicas, com significância estatística ( OR 5,87; 95% IC: 3,18 – 10,84). Comparando o uso de antiarrítmicos previamente à cardioversão elétrica (CVE) versus apenas CVE, foi sugerido benefício significativo de Ibutilida ou Metoprolol  pré CVE. Comparando Amiodarona com Sotalol para controle de ritmo, houve potencial benefício da Amiodarona, porém sem significância estatística.

Os autores concluem citando o que já foi citado no estudo AFFIRM:  as estratégias de controle de ritmo e de frequência têm eficácia semelhante para os desfechos primários (morte por todas as causas, morte CV, AVE e eventos hemorrágicos significativos) nos pacientes idosos com FA.  Uma vez optado pelo controle de ritmo,  o isolamento de veias pulmonares mostrou-se melhor do que o uso de drogas antiarrítmicas, sobretudo em jovens, portadores de FA paroxística e com doença cardíaca estrutural leve, com significância estatística. Os próprios autores reconhecem as incertezas demonstradas com as análises dos estudos envolvidos na revisão e sugerem que pesquisas futuras são necessárias para esclarecerem alguns aspectos inconsistentes na análise.

Segue link para leitura do artigo: http://annals.org/aim/article/1877019/rate-rhythm-control-therapies-patients-atrial-fibrillation-systematic-review