Tromboembolismo Pulmonar
Paciente, 49 anos, hipertensa, obesa, com história recente de tratamento cirúrgico para varizes de MMII, foi admitida com quadro de mal estar mal definido, sudorese, naúseas, lipotímia e leve desconforto respiratório.
No exame físico da unidade coronariana apresentava-se ansiosa (sem outras alterações do estado mental), taquicárdica (FC: 108 bpm), eupnéica (FR: 18ipm), com saturação periférica de 98% em uso de O2 por cateter nasal, com níveis pressóricos elevados (PA: 150x84 mmHg), sem referir dor torácica ou desconforto respiratório. Negava comorbidades prévias.
Visto que, apresentava alta probabilidade de TEP, foi submetida a investigação com angio-TC que evidenciou trombo central nas artérias pulmonares direita e esquerda, além de ecocardiograma que evidenciou imagem compatível com trombo no interior de átrio direito, móvel, filamentar, medindo 5 cm, indo desde o assoalho atrial e ultrapassando o plano valvar tricuspídeo com disfunção importante de VD e PSAP: 59mmHg. Apresentava elevação da troponina de 0,146 ng/dl (VN: < 0,03 ng/dl).
Nesse momento qual a conduta:
A) Trombólise
B) Heparinização plena
Conclusão do caso clínico:
Visto que a paciente não apresentava sinais de instabilidade hemodinâmica e a indicação de trombólise no TEP submaciço é classe IIb (nível de evidência C), foi mantida em uso de HBPM em dose plena. No dia 14/05 apresentou hipotensão e hipoxemia, sendo, nesse momento, submetida a trombólise com alteplase, evoluindo com melhora clínica e ecocardiografia.
Apresentou hematoma em MMSS e hematoma retroperitoneal ao nível de músculo ilio psoas com queda importante dos níveis hematimétricos e necesssidade de hemotransfusão. Foi necessário suspender a anticoagulação e inserir filtro de veia cava.
Novas imagens acima!
TEP sem instabilidade hemodinâmica, porém com repercussão em VD, ou seja, "submaciço", condição em que habitualmente a trombólise não é indicada como primeira opção. Contudo estes pacientes podem evoluir com má perfusão tecidual após a avaliação inicial. Minha escolha inicial seria apenas heparinização plena com HNF, em função da obesidade, e ao menor sinal de instablidade clínica, trombólise.
ResponderExcluirAbs. Fabio Solano Souza
Este é um caso excelente Adrian, com as imagens dinâmicas fica ainda mais
ResponderExcluirinteressante - vê se dá para postar no blog.
Vemos o Sinal de Mc Connel muito específico para tep.
Fiquei muito impressionado com a imagem filamentar - e procurei nas cavas e
não encontrei. Membro inferior direito estava ok, mas a imagem na veia
femural esquerda ainda tinha imagem compatível com trombo recente(encaminharei para vc postar Adrian)
Realmente não gravei mais imagens dinâmicas pois só queria tirar minha ansiedade na hora mais o Doppler passava fluxo mínimo nela- parcialmente ocluída, que aumentava de calibre na zona não compressível como poderá ser vista na gravação.
Fiquei surpreso com o eco de controle!
Pelos dados apresentados neste caso clínico , trata-se de uma paciente com TEP submaciço com disfunção de VD e troponina elevada ( sinal de má prognóstico) , apesar da estabilidade hemodinamica ,a trombólise está indicada , embora não há evidencia que a trombólise diminua mortalidade, diminui sim morbidade como a hipertensào pulmonar cronica
ResponderExcluirCaso interessantíssimo! Adorei, e achei a conclusão ótima.
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