Avaliação Pré - Operatória - O que fazer?
— Solicitado risco cirúrgico para transplante hepático num paciente, masculino, 61 anos, sabidamente coronariopata, relato de infarto em 2005 com angioplastia coronariana primária. Diabético tipo 2, dislipidemia com uso regular de aas, atenolol, estatina e hipoglicemiante. Diagnóstico de doença crônica parenquimatosa do fígado de etiologia não esclarecida com internamentos recorrentes por encefalopatia hepática.
Assintomático do ponto de vista cardiovascular
—Antecedentes:
—Diabetes, dislipidemia, —IAM 2005, —Ex - tabagista abstêmio
há 7 anos e doença crônica parenquimatosa do fígado etiologia não
sabida, variz de esôfago e gastropatia hipertensiva porta, sem
relato de hemorragia digestiva alta.
Laboratório: Hb 11,9 - plaqueta 65 mil - função renal normal - LDL 177 - CT - 272 - HDL 68;
Excelentes comentários. Não sou expert em estudos, mas não acredito que haja algum com este perfil de pacientes. Mas o que dizem os guidelines:
Diante disto foi solicitado Cintilografia com protocolo combinado rampa + dipiridamol :
Laboratório: Hb 11,9 - plaqueta 65 mil - função renal normal - LDL 177 - CT - 272 - HDL 68;
Excelentes comentários. Não sou expert em estudos, mas não acredito que haja algum com este perfil de pacientes. Mas o que dizem os guidelines:
Diante disto foi solicitado Cintilografia com protocolo combinado rampa + dipiridamol :
Acho interessante avaliar se existe alguma evidência de desfecho negativo ou tenebroso de Stents em Transplantados de fígado. Sobre o risco cirurgico cardiaco, em breve estarei tecendo comentarios. Gostaria de saber qual TP basal do paciente , se tem hipertensão portal com varizes esofagicas e se tem historia dE HDA.
ResponderExcluirDr. André, respondendo as questões o TP é de 58%, tem variz de esôfago de médio calibre, que o médico assistente disse que vai fazer ligadura. Não tem HDA não e tem hipertensão portal!
ResponderExcluirabraço
Muito interessante este caso.
ResponderExcluirPaciente com DAC com necessidade de uso de AAS , com hepatopatia com TP alargado e plaquetopenia será submetido a TX hepático.
Não sei sobre risco cirúrgico e avaliação cardiológica pré-operatória, mas gostaria de comentar sobre a coagulação e hepatopatia.
O hepatotapa crônico apresenta um risco maior de sangramento, porém também está sob risco de tromboses venosas , além de trombose periférica, eles apresentam tromboses em leitos venosos não habituais como por exemplo a veia porta .
Este assunto é muito bem discutido em um artigo de revisão da NEJM, The Coagulopathy of Chronic Liver Disease, 365;2.july 14, 2011.
Quanto a tromboses arteriais , ainda não existe uma forte associação de DCPF e ateriosclerose. Há relatos de aceleração de doença aterioscletórica pós transplate hepático principlamente quando ocorre uma complicação do procedimento que é a oclusão da artéria hepatica.
Um outro dado interessante neste paciente é a presenca de shunts pulmanares visto no ecocardiograma com microbolhas .Isto caracteriza a síndrome hepato pulmonarar e talvez aumente a mortalidade peri-procedimento, principalmete se houver hipoxemia grave (PaO2 <50 )pre-tranplante que é o único tratamento para esta situação
Alan Hamilton:Este é um caso realmente muito peculiar, alem das particularidades do paciente hepatopata existe ainda as consideracoes inerentes ao uso das medicacoes pos transplante e interacao com outras drogas. é evidente que o transplante nao deve ser incarado com uma simples cirurgia de garnde porte, pois envolve ainda alemdo paciente o orgao a ser transplantado. Deve se ter em mente que embora o paciente seja sabidamente coronariopata , ele é assintomático do ponto de vista cardiovascular, pelo menos assimentendi e tem um ECO em repouso sem evedencia de alteracao segmentar.
ResponderExcluirAs duas grandes controversias aqui sao: Qual a forma de estratificacao do risco de complicacoes do ponto de vista coronariano e em caso de (+) dos exames a decisao mais dificil sera a respeito do tratamento ou nao das lesoes coronarianas,devemos lembarar que no caso de ICP teriamos que adiar o transplante por no m0inimo 1 mes e idealemnte 1 ano em caso de STENT farmacologico. O maior registro a este respeito é o CASS, que aponta vantagem para o tratamento previo, entretanto este registro é antigo e o tratamento da DAC empregado nao er ao atual, estudos randomizados + recentes a partir de 2004, apontam na direcao do tratamento apenas dos pacientes sintomáticos ou com lesoes críticas
De uma maneira geral estratificacao nao invasiva nao deve ser realizada de rotina em pacientes assintomaticos em cirurgia de baixo a moderado risco (com transplante renal, hepatico ) e revascularizacao ICP ou RM so deve ser preconizada para pacientes assintomáticos nos casoso de lesao de TCE ou equivalentes, triarteriais e/ou portadores de disfuncao de VE
Muito bom o caso... meus parabéns pelo blog. Adoro acompanhá-lo.
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