Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction

PRAMI Trial

Surge no Reino Unido, aonde a política de saúde pública e condutas conservadoras são reconhecidamente bem aplicadas, um estudo que tem a intenção de quebrar o paradigma vigente: o PRAMI trial. 

No PRAMI foi adotada uma estratégia agressiva para os parâmetros atuais caracterizada por, após o tratamento  com sucesso da artéria culpada em pacientes com IAM com supra (angioplastia primária), tratamento adicional com stent em todas as lesões consideradas significantes versus tratamento convencional descrito como intervenção percutânea apenas quando da evidência objetiva de isquemia.

Randomizado, não cego, com follow up médio de 23 meses, 465 participantes e realizado em 05 centros de diferentes países, concluiu que em pacientes com IAM com supra de ST submetidos a angioplastia primária e com doença coronariana multiarterial, a ICP preventiva das artérias não responsáveis pelo infarto e com estenoses a partir de 50%, reduziu significativamente o risco do evento composto por morte de causa cardíaca, infarto não fatal ou angina refratária. 

Os autores estimaram que seria necessário 600 pacientes para se obter um poder de pelo menos 80% para se detectar uma redução de risco de 30% no grupo ICP preventiva com um nível de significância de 5% e assumindo-se uma taxa anual de 20% de ocorrência do desfecho primário no grupo sem ICP preventiva. Foi publicada a ocorrência de 21 eventos primários no grupo da angioplastia preventiva (dentre seus 234 participantes - taxa de eventos de 9%), e de 53 eventos primários no grupo sem angioplastia preventiva (dentre seus 231 participantes - taxa de eventos de 23%). Essa redução de risco absoluto em 14% gera um impressionante NNT ( Número Necessário para Tratamento ) de aproximadamente 07, ou seja, apenas 07 indivíduos de 10  precisaram ser tratados para se evitar o resultado indesejável (HR 0.35; 95% IC, 0.21-0.58; P<0,001). Sendo que, quando morte por por causas cardíacas foi avaliada separadamente não se obteve significância (HR 0.34; 95% IC, 0.11 - 1.08; P=0.07). A taxa de complicações (AVC relacionado ao procedimento; sangramento necessitando de transfusão ou cirurgia; nefropatia induzida por contraste requerendo hemodiálise) divulgada foi similar entre os grupos (P=0.84).

De antemão, nos chama atenção o fato do estudo ser aberto (não cego) associado a desfecho soft (angina) podendo levar um viés de mensuração do tratamento, visto que, os médicos e pacientes, certamente, podem dar mais valor a queixas quando do conhecimento de lesões obstrutivas e não tratadas, relatando sintomas e havendo uma maior valorização dos mesmos. Além do que a escolha de morte cardíaca esta sujeita a interpretação pessoal! 

Apesar dos excelentes resultados apresentados o PRAMI gera inúmeras dúvidas sobre sua aplicabilidade. O fato de não ter sido duplo cego (o que poderia ter sido feito), população altamente selecionada com inúmeros critérios para inelegibilidade, de ter tido um "N" pouco expressivo e de ter sido truncado não alcançado o número de participantes calculados para o poder proposto, acabaram por minar as análises estatísticas. Outro aspecto a ser levado em consideração é a necessidade de avaliação do impacto dos custos destes procedimentos quando aplicados à realidade do nosso país e sistemas de saúde como um todo. 

O grande valor deste estudo reside na "coragem" dos autores em abordar um paradigma descrito em todos os guidelines, das mais diversas sociedades de cardiologia como maléfico e, portanto, abrir novas fronteiras do conhecimento cientifico. Este fato leva a necessidade de novos estudos com a finalidade de ratificar os resultados além da necessidade de melhores parâmetros do grau da estenose a ser abordada e de seu potencial de instabilização. 

Este é um ótimo exemplo de estudo gerador de hipóteses que necessitam ser confirmadas para avaliarmos a sua aplicabilidade.

Escrito por Dr. Kleber Castelo Branco Borges