Ritmo de Marca-passo - Ricardo Sobral

Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex.

EchoCRT Study

NEJM: September 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1306687

É de conhecimento que o aumento da duração do QRS, associado a piora da disfunção ventricular, ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca e está diretamente relacionado a um pior prognóstico. Assim como, o uso de marcapasso multisítio ou ressincronização cardíaca melhora a função contrátil, reduz a insuficiência mitral secundária a dilatação do anel, promove remodelação reversa e melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Os benefícios com esta forma de terapia foram demonstrados em pacientes com NYHA CF III/IV, duração do QRS > 120 a 130 mms  em uso de terapia farmacológica otimizada. A terapia de ressincronização reduziu a rehospitalação em aproximadamente 30% e mortalidade em 24% a 36%. Esses resultados já são evidenciados com apenas 3 meses de uso do dispositivo.

Após os estudos iniciais terem demonstrado benefícios da terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com IC e QRS largo (duração média 160 ms) permaneceu a dúvida se estes poderiam ser extrapolados para os com QRS estreito. E para responder a esse questionamento foi desenvolvido o estudo Echo-CRT.  

O objetivo primário do Echo-CRT foi investigar o efeito da TRC (terapia de ressincronização cardiaca) sobre a mortalidade e morbidade em pacientes com IC sintomática, QRS inferior a 130ms e evidências ecocardiográficas de dissincronia ventricular esquerda. Com uma metodologia bem aplicada este trial multicêntrico, randomizado, fechado e com a participação de 809 pacientes chegou a conclusão de que a TRC, neste perfil de pacientes, não reduz a taxa de mortalidade ou de hospitalização por insuficiência cardíaca. Inicialmente estimou-se a necessidade de 1132 pacientes para se obter um poder de 80% em demonstrar uma redução de risco de 25% no desfecho primário no grupo intervenção, assumindo uma taxa de eventos de 38% no grupo controle durante um acompanhamento médio de dois anos e meio. No entanto, o estudo foi precocemente interrompido baseado por critério da futilidade, e possível dano, decorrente de uma falta de diferença estatística significante entre os grupos e a um maior número de mortes no grupo em que a ressincronização foi ativada.

O grupo TRC apresentou 116 eventos primários (taxa de eventos de 28.7%) e o grupo controle teve 102 eventos primários (taxa de eventos de 25.2%) HR com TRC, 1.20; 95% IC, 0.92-1.57; p=0.15. Quarenta e cinco dos 404 pacientes (11,1%) no grupo TRC morreram quando comparados com 26 dos 405 (6,4%) no grupo controle (HR, 1.81; 95% IC, 1.11-2.93; p=0.02), sendo que 37 das mortes no grupo intervenção foram por causas cardiovasculares versus 17 no grupo controle; p=0,004. Devemos ter cuidado ao interpertar esse dado visto que em 63 pacientes não foi possível o conhecimento do status vital, sendo ssim, temos dificuldade de interpreter dados realcionados a mortalidade.

Alguns questionamentos podem ser levantados sobre a veracidade dos achados ecocardiográficos da dissincronia ventricular. Nesse aspecto, apesar do debate sobre a veracidade e reprodutilidade do método, os autores utilizaram o que há de mais atual além de assegurarrem rigoroso programa de qualidade o que nos deixa mais confortáveis em relação aos dados obtidos. Fica assim evidenciado de que, até o advento de novos métodos, a duração do QRS permanece como o principal determinante da resposta a TRC.

Nossa atenção também deve voltar-se para potenciais complicações.  Os investigadores do Echo-CRT relatam cerca de 4% de insucesso para implante e 12,4% de complicacões diretamente relacionadas ao dispositivo. Além disso, podemos levanter a possibilidade de que no grupo TRC o a estimulação elétrica desnecessária poder ter levado a maior ocorrência de IC fato esse não comprovado após analise sistematizada dos dados. Mais uma vez estamos diante da necessidade de estabelecermos relação rigorosa de risco vs benefícios nos atos sempre que diante de nova opção tecnológica.

Portanto, com base num estudo metodologicamente bem desenhado e bem conduzido não restam mais dúvidas de que a ressincronização cardíaca não deve ser indicada para pacientes com IC sintomática e QRS estreito.

Postado por Dr. Kleber Castelo Branco Borges