EUROMAX - NEJM 2013

Bivalirudina Started During Emergency  Transport for Primary PCI

Intitulado EUROMAX, trata-se de um ensaio clínico publicado recentemente no New England comparando Bivalirudina (anticoagulante inibidor da Trombina) com Heparina, no atendimento pré-hospitalar de pacientes com IAM com Supra de ST encaminhados para Intervenção Coronariana Percutânea (ICP). Tenho certeza de que muitos estão com a impressão de que já viram esta resposta em algum outro grande Trial, estão quase certos, trata-se de um quase Déjà Vu; já que em 2010, o estudo Horizon AMI fez exatamente a mesma comparação no ambiente hospitalar e a resposta foi consistente e consoante com a já expectativa da negatividade, ou seja, sangrou menos em quem usou Bivalirudina, porém à custa de maior incidência de trombose de stent. E o que justifica, então, uma nova comparação dessas duas estratégias? Segundos os autores a abordagem pré-hospitalar e os avanços terapêuticos como a possibilidade de acesso radial para intervenção, a utilização cada vez menor de inibidor da gp IIb/IIIa e o surgimento dos novos inibidores da P2Y12.

Para tanto, foram randomizados 1089 pacientes para o grupo intervenção (Bivalirudina) e 1109 para o grupo controle (Heparina) com grupos bem pareados. Devo descrever que a mediana de tempo entre a randomização e a ICP foi de 50 minutos, 50% dos pacientes utilizaram a via radial e 50% fizeram uso de dose de ataque dos novos inibidores da P2Y12 (Ticagrelor e Prasugrel). Foram definidos critérios específicos para utilização de inibidor da gp IIb/IIIa no grupo intervenção, como alta carga trombótica e obstrução microvascular (no reflow); e mantido liberalidade na utilização desse inibidor no grupo controle, o que levou a utilização muito maior de inibidor da gp IIb/IIIa no grupo Heparina (11,5% x 69% respectivamente).  Desfecho primário foi considerado como morte por qualquer causa e sangramento maior não relacionado à cirurgia cardíaca em 30 dias. O resultado, como esperado, foi a redução de sangramento à custa de maior incidência de trombose aguda de stent, com redução de 40% no risco relativo e 3,4% no risco absoluto, sem mortalidade. Houve um aumento de 600% na incidência de trombose aguda de stent, com incremento no risco absoluto de 0,9% ( devemos levar em consideração que este é um evento raro e foi avaliado como desfecho secundário).

Com resultados semelhantes ao publicado em 2010 pelo estudo HORIZONS, esse trabalho não nos mostra nada de novo. Apresenta menos eventos hemorrágicos quem usou Bivalirudina? A resposta é NÃO. Apresentou mais sangramento, sim, quem usou inibidor da gp IIb/IIIa. Por que estou afirmando isso? Na tabela de resultados demonstrada neste estudo a diferença entre os grupos no tocante a utilização de inibidor da gp IIb/IIIa foi enorme, como descrito acima, o quê  configura um grande viés de desempenho. Entendendo, então, que tal viés comprometeu de forma determinante a avaliação do desfecho primário, fica difícil acreditar nestes resultados e mantemos, assim, a utilização de Heparina nos pacientes com indicação de intervenção neste contexto de IAM com supra de ST.