The INTERHEART study

Lancet 2004; 364: 937 -  952

Nesta sessão tivemos a oportunidade de discutir um artigo clássico da cardiologia: o INTERHEART. Publicado em 2004 na Lancet, trata-se de um caso-controle, multicêntrico, aberto, que incluiu 29.972 pacientes de 52 países diferentes e 7 continentes. Fundamentado no fato de que apesar de 80% dos danos das doenças cardiovasculares ocorrerem em países pobres e emergentes, o conhecimento dos fatores de risco é derivado quase que exclusivamente  de estudos em países desenvolvidos. Baseado nisso o objetivo foi determinar a força de associação de fatores de risco para doença cardiovascular e o primeiro infarto agudo do miocárdio, além de avaliar se existe variação geográfica da importância desses fatores de risco. 

Nos países participantes, todos os pacientes independentemente da idade, admitidos em unidades cardiovasculares com tempo de sintomas menor que 24 horas, foram avaliados para inclusão. Considerados elegíveis aqueles com sintomas compatíveis e alterações eletrocardiográficas indicativas de IAM. Ao menos um paciente controle pareado por idade e sexo foi selecionado para cada caso. Como critério de exclusão os controles não poderiam ter doença cardiovascular prévia. Foram aplicados questionários padronizados para todos admitidos, com variáveis demográficas, sociais, clínicas, econômicas, psíquicas e de estilo de vida. O foco do trabalho ficou em nove fatores de proteção ou risco para doença coronária, de fácil mensuração (tabagismo, HAS, DM, dislipidemia, obesidade, dieta, atividade física, uso de álcool e fatores psico-sociais).

O primeiro questionamento que temos que nos fazer antes de analisar se os resultados encontrados poderão ser confiáveis é se para este trabalho o desenho de pesquisa foi adequado?  Em teoria quando queremos determinar fatores de risco o melhor desenho é uma coorte prospectiva, então porque o INTERHEART foi um caso-controle?

A explicação para esta escolha parece recair sobre dois pontos: (1) O objetivo do trabalho não era identificar os fatores de risco, pois estes já foram identificados previamente através de trabalhos clássico (ex: Framingham), mas sim analisar a força de associação entre estes e IAM e comparar com a distribuição ao longo de diferentes continentes. (2) Em trabalhos de coorte partimos da exposição para o desfecho. No caso de doenças cardiovasculares esse tempo exposição > desfecho é prolongado, portanto, necessitaríamos um número ainda maior de participantes no estudo, bem como de um grande tempo de seguimento, aumentando assim os custos e adiando publicação do trabalho de maneira desnecessária.

A amostra de paciente foi composta em sua maioria por homens (cerca de 76%), apresentando uma variação geográfica importante em relação a idade na época do primeiro infarto. Foi notada maior precocidade na Ásia e Europa Central e apresentações mais tardias na Europa ocidental, China e Hong Kong. É interesse notar que em países com IAM mais precoces existia uma maior proporção de homens e que as mulheres infartaram em média 10 anos mais tarde. Imaginamos que esta diferença está relacionada à qualidade da assistência a saúde. Os países pobres evoluíram no controle de doenças infecto-contagiosas, porém ainda precisam evoluir no controle de doenças cardiovasculares.  

Em relação aos fatores de risco todos os identificados tiveram forte associação com IAM (p<0.0001). Após análise multivariada dislipidemia e tabagismo (OR:3.25 e 2.87)  ficaram como os principais fatores de risco, seguidos de diabetes , hipertensão e os fatores psíquicos-sociais (OR:2.37, 1.91, 2.62 respectivamente). Consumo diário de frutas e vegetais, exercício físico e consumo de álcool 3 a 4 vezes por semana foram fatores de proteção (OR:0.7, 0.86, 0.91). 

Devemos aqui nos perguntar se todos esses são fatores risco ou existem também apenas marcadores de risco? Por exemplo, o fator psico-social está de fato causando o infarto?  Mesmo em um analise multivariada com todas variáveis ajustadas, sempre em estudos observacionais existem fatores de confusão residuais. Estes podem não estar dentro deste modelo, mas influenciarem de alguma forma os resultados. Talvez o estresse emocional não seja por si mesmo um fator de risco. Mas porque não fazemos o mesmo questionamento para dislipidemia? Estudos intervencionistas demonstraram que o tratamento da dislipidemia se associou com redução de risco cardiovascular (critério de reversibilidade). No estresse emocional é mais difícil imaginar um estudo com esse finalidade (variável abstrata), portanto permanece a dúvida (erro metodológico X associação verdadeira).

Uma ferramenta epidemiológica interessante utilizada no INTERHEART e que merece ser discutida, é o risco atribuível populacional (RAP). Esta passa idéia de o quanto podemos reduzir de uma determinada enfermidade (ex: infarto) quando retiramos um fator de risco específico (ex:DM). O trabalho identificou que se os nove fatores de risco/proteção já citados fossem eliminados, 90% dos infartos seriam evitados em homens e 94% em mulheres. Saímos da medicina focada no individuo (consultório) e focamos nossa atenção na sociedade.

A mensagem final que o INTERHEART deixa é que os fatores de risco de ontem são os mesmos de hoje, independentemente do sexo e continente em questão. Também é um estudo importante para orientação de políticas públicas, que através de medidas simples, podem reduzir drasticamente a ocorrência de infarto.