Existe Vantagem de Extração de Veia Safena Via Endoscópica em Cirurgia de Revascularização Cardíaca?

Em 2019 foi publicado no NEJM a análise do trabalho “Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass” que comparou duas técnicas de extração de Veia Safena (VS) em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM).

Para a realidade brasileira, habitualmente o enxerto de VS é obtida através da técnica aberta, na qual são feitas diversas incisões na perna. É uma técnica consolidada e tida como referência.

Uma outra opção para extração de VS que surgiu há cerca de 2 décadas é a extração via endoscópica, na qual é feita apenas uma incisão na perna, injetado ar nos tecidos profundos e então com ajuda de um endoscópio, feito a extração da VS com ligadura térmica dos seus ramos. Dentre as complicações desta técnica “nova” estão a possibilidade de lesão térmica do enxerto de VS, altos custo (variando entre 7 a 18 mil reais) e necessidade de expertise e treinamento adicional. A vantagem proposta na utilização desta técnica endoscópica, recai na menor incidência de complicações locais (infecção, dor e sangramento) do sitio de extração.

A grande pergunta que fica em relação à utilização de novas estratégias terapêuticas como está é: existe algum ensaio clinico bem desenhado e executado que comprove superioridade da nova técnica? Até então, não existia. E o problema está aí.

Segundo este artigo, a maioria das CRM nos EUA são realizados com esta técnica endoscópica sem qualquer grande estudo que embase essa decisão. E, um ponto  de fundamental importância, não há trabalhos de seguimento longo o suficiente que comprovem boa patência dos enxertos de VS. Como na técnica endoscópica há possibilidade de lesão térmica do enxerto é possível que a patência dos enxertos extraídos seja menor podendo levar a uma maior incidência de eventos cardíacos maiores (morte cardiovascular, infarto não fatal e necessidade de nova revascularização - MACE). Dessa forma, temos mais um exemplo de terapia instituída na prática, sem evidência forte o suficiente que justificasse.

O que este trabalho se propôs foi exatamente isso. Foram randomizados 1150 pacientes para técnica de extração aberta tradicional ou endoscópica e analisados a incidência de MACE como desfeço primário. A conclusão, com mediana de seguimento de 2,7 anos, foi que não há diferença entre os grupos. A incidência de MACE no grupo endoscópico foi de 13.9% vs 15.5% no grupo de extração aberta (hazard ratio, 1.12; 95% IC, 0.83 - 1.51; P=0.47).

Em análise secundária, foi visto menor incidência de infecção do sitio de extração da técnica endoscópica (1.4%) em relação à técnica aberta (3.1%) com risco relativo de 2.26 (95% IC 0.99 - 5.15).

         Dessa forma, pelo custo muito superior, minha opinião é que a implementação dessa nova técnica endoscópica esbarra no quesito custo efetividade, não devendo passar a ser a técnica de escolha.